新時代改革如何牽好“牛鼻子”

□文/王紅仙

我國改革開放已經40年，國民經濟增長開始放緩，2012年至2016年GDP分別同比增長7.8%、7.7%、7.4%、6.9%、6.4%。國民經濟發展進入“新常態”，職工工資增長減速，按工資比例收取的城鎮職工基本醫療保險基金收入增幅下降，而全國衛生總費用支出2012年至2016年分別同比增長14.4%、13.7%、11.7%、14.7%、14.2%。這就意味著，如果不控制當前醫療費用過快增長，勢必會給患者、政府財政、企事業單位背上沉重的負擔。盡管國家在加大財政投入，提高籌資水平，但是醫保基金出現“穿底”風險，醫院超醫保總額得不到補償或超額分擔比例過高等現象時有發生。醫改是必須的，作為醫保“牛鼻子”的醫保支付方式改革，尤為重要。

理想的醫保支付方式應該以人為本，既要讓患者看得起病，又要讓政府和企業出得起錢，也要具有激勵作用，讓醫院和醫生有合理的收入，主動去控制費用，也就是必須讓醫、患、保三方共贏。那么，如何追尋理想的醫保支付方式呢？

理想一，在現有的支付方式中挖掘黃金方式。就目前幾種支付方式看，筆者更傾向于按疾病診斷相關分組（DRGs）付費，盡管這種方式支付條件要求高，需要大量配套措施和外部條件，實施難度大，但可抑制醫療費用過快增長，實現政府和病人不多掏錢，醫療機構也能主動節約成本控費增效，達到三贏的效果，DRGs有希望培育為今后的主流支付方式。目前的困境是外部配套條件遠不能滿足這種支付方式。醫療行為、醫療質量，特別是病史首頁質量、本土化國際疾病分類編碼（ICD-10）及手術與操作碼（ICD-9-CM-3）與DRGs支付高度不匹配。單就ICD-10而言，國內只有2萬5千條左右，持續多年沒有更新過，難以滿足臨床所有住院病種，而美國緊跟人類疾病譜的改變，反復更新已經添加到9萬條以上。筆者認為，理想的DRGs支付應近乎覆蓋全部住院病種，并且門診也可以按病種年度付費。毋庸置疑，DRGs支付是項巨大的系統工程，需要長期多方探索試點，逐步建立起完善國家的級標準化DRGs支付模式。

理想二，探索醫聯體總額付費。在國家全民醫保全民健康的大戰略框架下，筆者斗膽設想，各省市劃分若干個片區，片區內視具體情況組建N個緊密型醫聯體，每個醫聯體內涵蓋一、二、三級醫院，既有能承擔治療各種疑難雜癥能力的醫療中心，也有負責常見病、多發病的二級醫院，還有能方便患者就近就醫的眾多社區網點，由同一法人治理。醫聯體內人、財、物，包括醫務人員薪酬統一支配，醫生在醫聯體內外多點自由執業，專家定期下到社區，如此可以讓專家、信息多跑路，患者少跑腿。醫聯體實現按人頭經費包干，即以人為中心，圍繞疾病的整個診療鏈實現一體化按人頭付費，大病小病、急病慢病、亞健康都管理起來。醫聯體之間轉診，特別是轉專科醫院，則雙方可以協商按病種結算費用。政府與醫聯體之間、患者與醫院之間都按人頭付費。

理想是美好的，幸福是干出來的！今后無論采用何種主流醫保支付方式，有個基本點：那就是一定要取得廣大醫療服務踐行者即醫務工作人員的理解、支持和主動參與，一定要接地氣。