醫(yī)保制度改革的大格局與大變革

東南大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院醫(yī)療保險系主任 張 曉

國家醫(yī)療保障局的成立是醫(yī)保制度頂層設(shè)計在體制上的重大變革，是醫(yī)療保障制度的職責(zé)、職能和功能在組織架構(gòu)上新的定位，符合新時期、新形勢和新目標(biāo)下國家醫(yī)保制度發(fā)展目標(biāo)的需要。

成立國家醫(yī)療保障局的方案出臺后，各方都進(jìn)行了積極的解讀，如“三保合一”將得到落實，“三醫(yī)聯(lián)動”成為可能，真正體現(xiàn)了“第三方管理”，理順了醫(yī)保管理體制，將統(tǒng)一基本醫(yī)保行政管理職能，為建立全國統(tǒng)一的經(jīng)辦管理平臺奠定了組織保障等等。但是也有觀點認(rèn)為此次機構(gòu)改革是源于福建三明實踐、重慶探索、海南試點、甘肅醫(yī)改等的經(jīng)驗集成，甚至有觀點認(rèn)為這就是福建三明模式的翻版。其實這是沒有真正弄懂醫(yī)保制度發(fā)展的規(guī)律和新時期醫(yī)療保障制度發(fā)展的客觀需求。

首先，在改革的目標(biāo)任務(wù)上，國家醫(yī)療保障局是頂層組織的設(shè)計，是全局性的新目標(biāo)、新任務(wù)和新職能的重新定位，強調(diào)的是“保障”，是醫(yī)療服務(wù)的第三方支付管理，是滿足人民對美好生活需求的組合保障，它既要完成“社會保險”的職責(zé)，也要完成“醫(yī)療救助”的功能。

其次，在組織體系結(jié)構(gòu)上，國家醫(yī)療保障局是一個獨立的責(zé)任整合后的機構(gòu)，除有自身的制度、政策目標(biāo)、任務(wù)和責(zé)任外，還有其特定的管理運行及治理模式與機制，是著眼于長遠(yuǎn)目標(biāo)的具有大格局的改體制、改治理，是真正針對體制和機制制約的解決方案。

而福建三明醫(yī)改重在以藥價虛高為重點，通過改機制，改流程，調(diào)職能，直接保證“緩解看病貴，看病難，減輕醫(yī)保基金壓力”等目標(biāo)的實現(xiàn)，其效果具有較好的時效性，但對其他相關(guān)改革結(jié)果的影響，如醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、醫(yī)院發(fā)展模式、醫(yī)療質(zhì)量提升、藥械產(chǎn)業(yè)發(fā)展，甚至百姓的滿意度等長遠(yuǎn)目標(biāo)的影響評價是不夠的，因此，總體上還是一個非系統(tǒng)性的改革。此外，在組織機構(gòu)設(shè)定上，三明醫(yī)改機構(gòu)是醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組下的機構(gòu)，其職責(zé)、職能定位的精準(zhǔn)性，政策目標(biāo)的長遠(yuǎn)性和可持續(xù)性是需要繼續(xù)觀察的。

建立新的國家醫(yī)療保障局將具有新的職責(zé)與新的使命，必將打破和改革現(xiàn)有的平衡。對此，以下幾方面需引起關(guān)注，并加以積極探索：

一是國家醫(yī)療保障局的職責(zé)與職能定位。從目前劃入的職責(zé)來看，原衛(wèi)計委的新農(nóng)合，人社部的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、生育保險，國家發(fā)改委的藥品和醫(yī)療服務(wù)價格管理，以及民政部的醫(yī)療救助等，其職責(zé)與職能的內(nèi)涵構(gòu)成不僅是“保險”，而是“保障”，在具體運作中，目標(biāo)任務(wù)及管理類別和層次之間的銜接至關(guān)重要，尤其是保險與保障的區(qū)別需要明確，特別是如何實現(xiàn)醫(yī)療救助的職責(zé)與職能，其運行與管理模式與機制亟待探索。

二是通過職責(zé)與權(quán)力的整合后，醫(yī)療保障局將成為醫(yī)療服務(wù)的主要購買者。加上現(xiàn)在其具有服務(wù)定價權(quán)，即新的機構(gòu)將既有權(quán)又有錢，故其對醫(yī)療服務(wù)體系的發(fā)展與衛(wèi)生資源的配置將起到重要的決定性作用，承擔(dān)的責(zé)任與擔(dān)當(dāng)會很大。

三是治理與管理的創(chuàng)新，特別是涉及籌資、支付、監(jiān)管等內(nèi)部管理機制。對國民提供醫(yī)療保障服務(wù)而言，既要基于公平，也需考慮效率，這將對新成立的國家醫(yī)療保障局的治理與管理提出新的挑戰(zhàn)，需要更加專業(yè)、更加有效和更加高質(zhì)量的治理能力、治理模式與管理水平，在新的國家醫(yī)療保障局組織體系架構(gòu)形成之后，各類運行機制的創(chuàng)新將顯得十分突出和重要。

四是與其他相關(guān)部委機構(gòu)的協(xié)作。特別是與國家衛(wèi)生健康委員會、財政部、中國銀行保險監(jiān)督管理委員會、紅十字會等政府和民間機構(gòu)，需要在一些共同的政策目標(biāo)價值上達(dá)成共識，協(xié)調(diào)與聯(lián)動，實現(xiàn)政策效果最大化。

總之，國家醫(yī)療保障局的成立且隸屬于國務(wù)院直接管理，對我國的醫(yī)療保障制度建設(shè)與發(fā)展而言，既給出了機遇，更提出了挑戰(zhàn)，需要認(rèn)真考慮歷史，遵循規(guī)律，科學(xué)謀劃，科學(xué)決策，科學(xué)實施，最終實現(xiàn)國家統(tǒng)一的全民醫(yī)療保障制度，更好地完成其責(zé)任與使命。