取消藥品加成對市級綜合醫院的影響研究

周金映

摘要：本文通過研究H市藥品零差率改革對市級公立醫院的影響，總結其成功經驗和存在的不足，以期為零差率改革在全國范圍的推行提供參考借鑒。

關鍵詞：取消 藥品加成 市級綜合醫院 影響

H市于2014年4月1日啟動了市級公立醫院藥品零差率改革。主要內容包括：①取消原15%藥品加成政策，所有藥品（除中藥飲片外）按實際進價實行“零差率”銷售；②調整包括診查費、護理費、手術費、治療費在內的四大類醫療服務收費價格；③增加財政補助力度，設立綜合改革專項資金，確保醫療服務價格調整增加的收入和財政增加的改革專項資金可以彌補醫院因取消藥品加成而減少收入的92%；④完善醫保配套政策，將調整后的醫療服務價格納入醫保報銷范圍，逐步提高醫保資金占醫療費用支付比例。

改革后財政補助收入增加，用藥行為得以規范，醫藥費用短期內得到控制，醫院收支結余減少，但醫院的經營壓力日益增大，因此，需要加快公立醫院的配套改革。

一、資料與方法

（一）資料來源

本文研究對象為H市屬4家綜合性公立醫院，包括3家三級甲等綜合性醫院和1家三級乙等綜合性醫院。數據主要來源于衛生計生財務年報。其中醫保支付總額、彌補率測算數據由各家醫院財務科提供。H市居民消費價格指數來源于H市統計局網站。

（二）研究方法

收集H市屬綜合性醫院2012-2016年度財政補助投入、醫保基金支付、醫療收入、收支結余、藥品使用、患者支付費用等關鍵指標。應用Excel2003軟件進行數據整理和分析，采用年增長率、構成比率描述和比較改革前后指標變化。

二、結果

（一）財政補助投入情況

如表1所示，財政補助收入總額2014年增幅最高，達到38.7%，而后兩年總量基本保持穩定。取消藥品加成專項補助2015年達到最高，但2016年下降了12.7%。其他財政補助2014年增幅最高，而后兩年總量基本保持穩定。這與政府改革之初承諾的在原財政補助資金總量渠道不變的基礎上增加取消藥品加成專項經費的思路基本保持一致。

如表2所示，取消藥品加成政策后，通過增加醫療服務收費價格和財政專項補助資金，4家市屬綜合醫院的2014-2016年的綜合補償率均達到了政府預定的綜合補償率不低于92%的目標。其中取消藥品加成損失由當年實際藥品銷售收入乘以15%的原藥品加成率測算得出。

（二）醫保基金支付情況

如表3所示，H市屬綜合醫院2012-2016年收到的來自醫保基金支付的門診及住院醫療費用無論是總量還是所占比重均穩步上升。由此可見，政府部門在醫保基金支付比例方面逐年提高。

（三）財政補助和醫保支付占總收入比重

如表4所示，財政投入比重雖然有所增加，但占醫院總收入仍不到8%。醫保支付比重也逐年增加，但患者的個人自付比例仍然高達38%。由此可見，無論是財政投入還是醫保支付，仍需要加大投入力度，提高比重。

（四）醫療收入構成比例

H市屬綜合醫院2012-2016年醫療收入的構成及變化如表5所示。零差率改革后，勞務類收入比重明顯提升，從原來不到17%增長到23.9%。與此同時，設備類、材料類收入的比重也在穩步增加，而藥品類收入比重則逐步下降，從2012年53.6下降到2016年的39.6。由此可見，醫院對藥品收入的依賴程度正在逐步減弱。

（五）醫療收支結余情況

如表6所示，市屬綜合醫院2014年起醫療成本增幅超過了醫療收入增幅，醫療結余從2015年起變為赤字，且呈現逐年擴大的趨勢。

（六）總收支結余情況

如表7所示，H市屬綜合醫院總收入增長率基本呈逐年下降趨勢，總支出增長率從2015年起超過了總收入增長率。總結余自2014年以后逐漸下降，且降幅明顯增大。

（七）合理用藥情況

由表8可知，基本藥物使用比改革以后逐步提升，而抗菌藥物使用比例則穩步下降。藥品零差率改革后，醫生的用藥行為得到了有效規范。

（八）患者支付費用情況

由表9可知，改革后的2014年和2015年患者支付的門診和住院費用均穩步下降，增長率均低于同期居民消費價格指數，2016年雖開始有所回升，但總體仍低于2013年改革前。

三、結論

（一）取得成效

一是勞務價值初步體現。一直以來，我國的醫療服務定價顯著低于醫務人員實際付出的勞務價值，造成了醫院醫療服務提供越多反而越虧損的尷尬境地，本次提高勞務性服務價格的舉措，一定程度上糾正了扭曲的醫療資源配置，使醫務人員的勞務價值得到了初步體現。

二是用藥行為得以規范。從數據來看，醫院藥品收入、抗菌藥物的使用比例穩步下降，而基本藥物的使用比例穩步提升。由此可見，改革對減少醫院藥品收入依賴，規范醫生用藥行為等方面都產生了積極影響。

三是醫藥費用適度控制。從結果來看，改革后2014年和2015年患者支付的門診、住院均次費用雙雙下降，原本快速增長的門診，住院均次費用其增速在改革后也得到了適度控制，初步達到了緩解看病貴問題的改革預期目的。

（二）存在問題

一是醫療定價依然偏低。醫療服務價格低于成本是導致“以藥養醫”的根源之一。改革雖提高了部分醫療服務的價格，但標準仍然偏低，無法完全彌補醫院的勞務成本消耗。究其原因，一方面是由于政府部門對醫療服務價格的定制缺少科學的成本測算和合理性論證；另一方面，由于部分醫療服務價格被計入了居民消費價格指數，政府部門出于保持物價指數穩定的考慮，其價格調整的幅度受到了行政制約。

二是財政補償依據欠妥。財政以彌補率測算為依據，增加專項補助的方式存在著反向激勵。由于彌補率是通過比較增加的醫療服務收入和減少的藥品加成收入來確定，而減少的藥品加成收入則是以當年實際藥品銷售收入為測算基礎。換言之，醫院銷售藥品越多，以此測算減少的加成收入就越多，可獲得的財政專項補助就越多。如此，醫院賣藥的沖動并無法得到有效遏制，只是從原本向病人收費轉嫁到向財政收費。

三是醫保支付仍舊被動。醫保基金的支付比例雖然穩步增長，2016年已經超過了醫院總收入的50%，但醫保扮演的仍然只是一個買單者的角色，采用的支付方式仍然沿用傳統的按服務項目付費，缺少對醫院“誘導需求”的有效約束和正面引導。

四是醫院結余迅速減少。H市在此次改革中，把保證職工正當利益放在重要地位，醫務人員的收入水平穩步增長，但也造成了醫療成本的快速增張。在醫療收入增速下降、醫療成本卻快速增長的情況下，醫院自身的經營壓力日益加大，醫院結余的迅速減少給醫院的長期發展蒙上了陰影。

四、建議

加快公立醫院配套改革，對部分可以形成充分市場競爭的服務項目逐步開放價格管制，探索醫療服務價格市場調節機制。擴大政府購買醫療服務范圍，拓寬醫院融資渠道，構建以財政補助、醫療保險機構、社會以及醫院的多元融資機制。改革醫療保險支付機制，醫保部門要從原本醫療服務的被動買單者轉變為主動的談判者和監督者。擴大醫院在人事任免、薪酬分配方面的自主經營權。引入現代化的管理手段，提高醫院運行效率。

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（作者單位：杭州市衛生經濟學會）endprint