朱良春教授治療慢性腎小球腎炎經驗擷菁

陳瓏+朱泓+孫偉

【摘要】朱良春教授從醫70余載，臨床經驗豐富。他認為氣、血、水三者為慢性腎小球腎炎的主要病理因素，水、氣、血三者相互作用，腎氣虛則導致氣化失司，水濕停聚于內，氣病則水病；正氣虧虛無以推動血液運行，導致血瘀，則亦可導致水行不利。病位在腎，正虛以腎虛為主。因此，治療上以益氣補腎為大法，益氣又可行水。用藥強調平補，徐徐圖之。本文從病因病機、治法方藥等對本病進行介紹，以饗同道。

【關鍵詞】國醫大師；朱良春；慢性腎小球腎炎

【中圖分類號】R249.2 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095-6681.2017.25..02

慢性腎小球腎炎為免疫性疾病，可因各種原因引起，其原發于腎小球[1]，以血尿、蛋白尿、高血壓、水腫為主要表現，病理分型多種多樣、預后各不相同。朱老認為其屬于“水腫”、“腰痛”、“尿血”等中醫范疇，以傷精耗血，減損腎氣為共同點。腎氣虛則會導致氣化失司，濕濁停聚于內，氣病則水病；正氣虧虛無以推動血液，致血瘀產生則亦可導致水行不利。[2]

水、氣、血三者彼此作用致病，而三者中又以氣虛為首。病位在腎，正虛以腎虛為主。因腎為先天之本，主藏精，如腎虛則“五臟之陰氣非此不能滋，五臟之陽氣非此不能發”，則同時損及他臟。臨床上多以累及脾腎兩臟最為常見。朱老認為，慢性腎炎病理基礎為臟腑、氣血、三焦氣化功能失和。脾腎氣虛而導致轉輸失司，水濕內停，而見水腫。脾臟將后天之精化生為蛋白，腎將其封藏。如若脾氣虧虛，腎氣不固，則可見脾不健運，無力升清，腎開闔失司，而導致精微下泄，則臨床可見泡沫尿[3]。他認為，取得慢性腎小球腎炎治療的關鍵，在于降低蛋白漏出，從而提高血白蛋白濃度。另一方面，脾氣虧虛，腎失封藏，無力固攝導致血溢脈外，則可見血尿[4]。

是以朱良春教授表示，慢性腎炎的治則為標本兼顧，補泄兼施，具體治法：溫陽益氣，活血化瘀，通腑泄濁。多年臨床中他發現，慢性腎炎最常見癥型為脾腎陽虛，故因以溫補脾腎為主要治法。其選藥著重于平補，唯恐滋膩助邪。[5]同時，朱老認為，患者雖以陽虛為主，但同時又多見邪實內蘊，虛實夾雜，一味溫補恐其助邪。是以選方用藥多為甘平之劑，補腎健脾而不滋膩，以達到清補之功效。制附子、生黃芪、仙靈脾為其組方之君，除濕熱熾盛者外，均可以此為主藥。他以多年豐富臨床經驗，以溫陽益氣，活血化瘀，通腑泄濁為大法，擬定“益氣化瘀補腎湯”，方藥組成如下：生黃芪30 g、全當歸10 g、川芎10 g、紅花10 g、丹參30 g、仙靈脾15 g、川繼斷10 g、懷牛膝10 g、石韋20 g，其重點為本方需以益母草120 g煎湯代水后煎藥。臨床驗證以隱匿性腎炎療效最為滿意。若患者繼發感染，慢性腎炎急性發作而出現大量蛋白尿，則去生黃芪、紅花，增銀翹各12 g，蟄蟲10 g，漏蘆、菝葜各15 g，魚腥草、白花蛇舌草各30 g，凈蟬衣5 g；以腎功能損傷，肌酐升高為主癥者，方中加炮山甲8 g；若患者陽虛為甚，則酌情增制附子，肉桂、巴戟天等溫陽之品；如見腎陰虛則加生地、龜板、女貞子、旱蓮草等滋而不膩之品；氣虛明顯的患者可重用黃芪，佐太子參30 g重補氣；脾虛至甚，齒痕明顯者加潞黨參、炒白術、淮山藥，薏苡仁補脾健脾；若腎虛不固，精微下泄則加金櫻子、益智仁等補益腎精；高血壓伴重度水腫者，配合“水蛭膠囊”（水蛭2 g研末制成膠囊）則可活血化瘀利水；尿血則加白茅根30 g，配以琥珀3 g（研末沖服）利尿通淋止血。

慢性腎炎多見水腫[7]，朱老常言道：慢性腎炎“水腫為其標，腎虛是其本，益氣則可利水消腫。又曰：“補腎途徑有二：一曰填精以化氣，一曰益氣以生精。氣病及水，益氣補腎饒有利水之功，故宜先行氣補氣，利水消腫，促進腎功能之恢復，繼則配合填補腎精以鞏固療效。”故其喜擇生黃芪、制附子，石韋等。常以生黃芪為君藥，因其既可補益一身之氣，又可利尿消腫，可調節臟腑之氣行，推動全身血液循環，又可扶正，避免患者因正虛而致感受外邪，使得癥情變化或加重。朱老受到王清任“補陽還五湯”的啟發，選地龍與黃芪，兩藥同用，補氣活血，利尿消腫[8]。另一方面，益母草需重用，才可使其活血利水之功充分發揮。若患者腎功能嚴重受損，尿量減少，則配合蟋蟀20 g、沉香5 g，共研細末，裝膠囊，每次6粒，2～3次一日，多年臨床使用證實其行之有效。

朱老認為減少蛋白尿為治療關鍵。在多年臨床中，他發現石葦能夠抑制過亢之衛氣，控制腎小球病理改變，同時抑制免疫，為達此效，需加大用量至30～60 g。穿山龍也是朱老治療腎病之要藥，可活血化瘀，祛風除濕。活血可提高腎灌注，改善梗阻，祛風除濕可減少尿中蛋白，利尿消腫，同時，穿山龍用至40～50 g時有類激素作用[9]。仙鶴草、益母草合用，或用生槐米、土茯苓各45 g，菝葜30 g對減少腎病蛋白尿亦有佳效。

慢性腎炎患者多病程日久，久病多虛，因虛致實，因實更虛，最終患者多屬虛實夾雜，但各有偏重。故朱老在選擇補腎藥物時，喜用藥性輕平者，避免過于滋膩。最常用仙靈脾、金櫻子、續斷、寄生、杜仲、菟絲子、淮山藥、山萸肉等。這類藥物，補腎不黏滯，滋腎不粘膩，溫腎不燥熱，正體現了“治主當緩”。慢性腎炎日久，尤其是老年患者，多可見夜尿增多，是由于長時間蛋白等大分子物質由尿中漏出，大大增加腎小管重吸收負擔，造成腎小管損傷，濃縮功能受損，夜間陰盛陽衰，患者陽虛不固，則多見夜尿增多。對此癥狀，朱老認為需陰陽并補，選用菟絲子，因其補陰不膩，溫陽不燥，陰陽共補而不粘滯，故可重用久用。若患者不能耐受，出現輕微嘔吐，可酌情減少用量，并輔以和胃止嘔之半夏、陳皮等。[10]

根據大量臨床實踐經驗，朱老發現，對于本病預后的預測，舌體形態是重要指征[11]。若舌體胖大，則預后多佳；反之則預后多險惡。究其原因，蓋因舌為心之苗，心腎相交，足少陰腎經絡舌本。

當經治后患者病情得到控制時，需要求其繼續堅持服藥，鞏固療效，切不可過早停藥，導致功虧一簣。如患者條件受限，或因長期服水藥太過麻煩，可擬方制成丸劑服用。同時，要注意生活規律，豐富多樣，動靜結合，既不能長期臥床以圖“靜養”，也不可過度運動。應在體力允許的情況下，練習太極、八段錦等舒緩的運動，并多參加戶外活動，可有助于適應氣候變化，避免因免疫力低下而易發感冒導致慢性腎炎急性發作。飲食調理也是患者自我管理的重要部分，應以清補為主，忌食辛辣刺激及高鹽飲食，由于腎功能受損，患者需嚴禁水果以避免并發高鉀血癥，危及生命。endprint

【病案舉例】

顧某某，青年男性，2008年11月15日初診。

初診：既往慢性腎小球腎炎病史3年，未行腎穿刺活檢明確病理類型，長期服用中藥，效果不佳。納食欠馨，畏冷怕寒，小便清長，夜尿2～3次，大便日行一次，便溏，舌淡胖，苔薄白，邊有齒痕，脈細。輔檢回示：尿常規：蛋白++，隱血+++。辨證一派脾腎陽虛之征，治當溫陽活血，健脾益腎。

處方：（1）.仙靈脾15 g，仙鶴草30 g，穿山龍30 g，生黃芪30 g，熟附片10 g，淮山藥30 g，雞內金10 g，菟絲子20 g，蜂房10 g，山萸肉15 g，炮姜炭4 g，炙草8 g。7劑，每日一劑，水煎服；（2）黃芪注射液10 ml×6支×5盒，1支，2次/d；（3）百年樂（紅）10 ml×6支×5盒，1支，2次/d。

次診：2008年12月3日。藥后無不適，納食欠香，苔薄白，舌質淡胖，脈細弦。尿常規：隱血+++，蛋白++。前方繼進。

處方：（1）上方加藕節炭12 g，甘杞子10 g，砂仁3 g。14劑，1劑/d，水煎服；（2）冬蟲夏草5 g×14包，1包/d分次服用。

再診：2008年12月17日。服藥后一般情況可，面色逐漸紅潤，納食漸馨，小便自調，夜尿較前減少，大便日行一次，質軟成形，舌淡胖，苔薄白，脈細。尿常規：蛋白±，紅細胞++，隱血+++。BP110/60 mmHg。續前法出入。

處方：（1）上方去砂仁，加姜半夏10 g，防風10 g，生白術15 g。14劑，1劑/d，水煎服；（2）冬蟲夏草5 g×14包，1包/d分次服用。

四診：2008年12月26日。近期無特殊不適，各癥均不顯，自覺無所苦。輔檢回示：尿常規：蛋白±，隱血++。前方繼進。（1）上方加小薊炭10 g。7劑，1劑/d，水煎服；（2）蟲草粉5 g×14包，2.5 g，2次/d。

慢性腎炎，癥狀或有輕重，觀其根本，臟腑功能失調為病理基礎，脾腎兩虛為其內因，風、寒、濕、熱為其誘因。臨床多見泡沫尿或鏡下血尿等。本病病理多虛多瘀多濕熱，虛實夾雜，治療需扶正祛邪，益氣補腎，清熱利濕，活血化瘀，清利濕濁。本例患者為青少年男性，以乏力、少氣懶言，怕冷便溏，舌淡苔白，邊有齒痕為主要臨床癥狀，辨證當屬脾腎陽虛。方中生黃芪、仙靈脾、菟絲子、山萸肉益氣補腎，穿山龍祛風活血利濕；仙鶴草活血化瘀，熟附片、炮姜炭溫腎助陽。二診后陽虛好轉。全方以益氣溫陽，健脾補腎為主，用藥配伍全面。

參考文獻

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[3] 李華偉，周恩超，易 嵐.鄒燕勤補脾益腎學術思想探微[J].中醫藥導報，2011，17（9）：9-11.

[4] 易 嵐，周恩超，李華偉.鄒燕勤教授運用補氣清利法治療慢性腎炎的經驗[J].四川中醫，2010，28（9）：1-3.

[5] 周恩超.鄒燕勤.治療腎病常用補腎藥對拾貝[J].江蘇中醫藥[J].2009，41（7）：19-20.

[6] 朱良春.蟲類藥的應用[M].北京：人民衛生出版社，2011：194.

[7] 朱良春.朱良春醫集[M].長沙：中南大學出版社，2006：371.

[8] 朱良春.朱良春用藥經驗集[M].湖南：湖南科學技術出版社，1998：73.

[9] 朱良春.朱良春醫集[M].長沙：中南大學出版社，2006：169.

[10] 朱良春.朱良春用藥經驗集[M].湖南：湖南科學技術出版社，2009：248.

[11] 朱良春.國醫大師臨床經驗實錄[M].北京：中國醫藥科技出版社，2011：145.

本文編輯：吳宏艷endprint