無痛分娩的研究進展

王立云，林志武

（安徽省金寨縣婦幼保健院，安徽 六安 237300）

分娩和出生是一個復雜、多方面及高度個體化的重大生活事件，包括生理、情感、心理和社會因素。自古以來分娩必痛，長時間疼痛對產婦的生理心理產生影響，嚴重的甚至暈厥，進而影響分娩進程及胎兒生命安全。由于產婦懼怕或不能耐受分娩痛，近10多年剖宮產泛濫成災，造就了大量的瘢痕子宮，嚴重危害著廣大婦女的身心健康。WHO的一項調查顯示2010年中國的剖宮產率為46.2%，世界第一位，遠遠高于WHO推薦的15%。2016年二胎政策開放，高齡生育面臨的危急重癥增多，剖宮產率居高不下的態勢給產科醫師帶來了巨大的壓力和挑戰，2016年10月金寨縣婦幼保健院從安徽省婦幼引進了無痛分娩技術。隨著人們生活水平的提高與醫學模式的轉變，追求一種舒適的分娩方式將成為未來產婦分娩的趨勢，也是社會文明進步的體現。無痛分娩方式可分為非藥物鎮痛和藥物鎮痛。藥物鎮痛主要是通過使用藥物麻醉來達到鎮痛的效果，以提高自然分娩率，該技術在不影響母嬰安全的前提下，對宮縮無干擾并阻斷產婦痛覺神經末捎的傳遞來減輕分娩痛，分娩全程需要助產士陪護，通過產前宣教、心理護理、產程觀察及胎兒監護而實現陰道分娩。無痛分娩在本院開展近1年，有效減輕分娩痛，使歷年同期剖宮產率降低20%～30%，惠及當地百姓。筆者查閱相關參考文獻就近年來國內外有關無痛分娩的研究現狀作一綜述。

1 分娩疼痛產生機制

分娩疼痛在醫學疼痛指數中居于第二位。分娩痛是由于產婦在分娩的過程中子宮肌肉產生陣發性收縮及胎兒壓迫產道，子宮平滑肌長時間收縮引起局部缺血釋放出致痛物質；同時由于宮頸和子宮經過前所未有的擴張膨大，使子宮周圍韌帶受到牽拉或撕傷，并且刺激了末梢神經，然后通過內臟神經與腰骶叢神經傳遞至脊髓，最后上傳到大腦痛覺中樞，引起產婦分娩時產生劇烈疼痛。在產程進入活躍期時，宮縮明顯加強，銳痛或鉗夾感加劇。

2 分娩疼痛的特點及對母嬰的影響

分娩疼痛在不同產程階段具有不同的特點，整個過程復雜、持續不斷的疼痛不可避免地影響產婦的生理心理。第一產程從規律宮縮到宮口開全，該過程的疼痛沒有固定的范圍，主要是內臟的疼痛，以子宮為主，通過T10至L1節段的內臟神經傳導（如圖1）。還可能表現為下腹部、背部、腸部和肛門的疼痛。第二產程從宮口開全到胎兒娩出，此期間疼痛是由于陰道和會陰的擴張或助產過程中器械所致，疼痛沖動經陰部神經傳入S2-S4節段，疼痛性質如刀割樣尖銳劇烈，疼痛部位明確，主要集中在陰道、直腸和會陰部。

由于分娩劇痛產婦往往表現的緊張焦慮、食欲不振，長時間疼痛可引起難產，甚至激化醫患矛盾，醫生為了避免醫患糾紛，退而求次，導致剖宮產率上升。分娩痛導致產婦呼吸加速，造成過度通氣，發生呼吸性堿中毒，使動脈血氧分壓（PaO2）降低，引起胎盤循環氧合量減少、胎兒缺氧。劇烈的疼痛促使機體兒茶酚胺類物質、、ACTH和皮質醇的釋放，產婦體能消耗、耗氧量增加，母體代謝性酸中毒，發生急、慢性胎兒缺氧或新生兒窒息。

圖1 疼痛路徑圖

3 無痛分娩的研究

3.1 無痛分娩的發展概況

“分娩鎮痛”100多年前已經在國外采用，1949年利多卡因用于麻醉，1963年引入布比卡因促進了硬膜外阻滯分娩鎮痛的應用。有關文獻報道：西方發達國家分娩鎮痛率達80%以上，早在上世紀70年代英國分娩鎮痛率已達98%，我國的平均分娩鎮痛率僅有1%，最近二十年我國引入無痛分娩，各地報道不一，公開資料顯示仍不足10%。1999年美國制定了“產科麻醉實踐指導”，2004年美國婦產科學院出版《分娩鎮痛指南》，同年意大利議院投票通過決議，為分娩女性引入免費的硬膜外鎮痛，顯示了發達國家將分娩鎮痛視為一種女性的權力。2016年我國姚尚龍教授發起“快樂產房˙舒適分娩”項目，在國家衛計委的支持下有233家醫院參與，使其分娩鎮痛率增加了15%。2017年3月美國胡靈群發起的大型公益活動“無痛分娩中國行”，積極推進了我國無痛分娩的普及。讓吵鬧的產房變得安靜舒適，減輕分娩疼痛是臨床醫師的職責，更是對母嬰生命個體的尊重。

3.2 分娩鎮痛實施方法

隨著無痛分娩技術的發展，方式有多種多樣，常用的藥物鎮痛是椎管內麻醉鎮痛（硬膜外阻滯和腰硬聯合阻滯），非藥物鎮痛有水針注射、耳針穴位，水中分娩、笑氣吸入、芳香療法等對緩解分娩痛也具有簡單、安全性和胎兒的穩態維持。

3.2.1 硬膜外阻滯鎮痛

硬膜外鎮痛于20世紀70年代中期在瑞典分娩病房中引入。選擇無分娩鎮痛禁忌癥的孕婦，規律宮縮、宮口擴張3～4 cm，使用低濃度的麻醉藥物行持續硬膜外阻滯，該方法對產婦生命體征無明顯影響，有效緩解緊張，疼痛明顯減輕，提高陰道分娩率。常規穿刺置管注藥，連接全自動注射泵，麻醉時監測產婦生命體征和胎心變化。自控式硬膜外鎮痛減少了麻醉師的干預，產婦可在允許的范圍內自己調整藥量。可行走式硬膜外鎮痛對產婦下肢活動沒有限制，離床行走能緩解產婦的焦慮恐懼，減少下肢靜脈血栓的形成率，縮短產程加速分娩。需注意產婦離床行走存在一定的風險，應有助產士和家屬陪伴，部分產婦有行走無力、摔跌的可能，陪同人員應注意隨時攙扶，防止發生意外。

3.2.2 腰硬聯合阻滯鎮痛

腰硬聯合麻醉（CSEA）最早由日內瓦在第17屆歐洲區與麻醉協會（1998年）提出，其可使單位時間內最少藥量與最低藥物濃度的目標充分實現[1]。CSEA是蛛網膜下腔阻滯和硬膜外阻滯的結合方法，集兩者的優點，起效快、鎮痛效果完善。首選L3-4椎間隙行硬膜外穿刺，經腰穿針向蛛網膜下腔注入鎮痛藥，退出腰穿針后置管，常規試驗觀察再持續硬膜外用藥維持鎮痛。CSEA有很高的臨床使用價值，但是對醫院的麻醉設備和麻醉師的技能要求更高，適用于條件好的大中城市醫院，硬膜外鎮痛較適用于基層醫院。

3.2.3 水針分娩鎮痛

水針穴位注射是十多年前我國天津的姚天一醫師結合國外相關技術基礎而創建。在第5腰椎棘突劃一縱行中線，左右旁開2 cm作為注射點，再在原來兩點向下2 cm處取兩點，在4個點皮內注射無菌用水，形成直徑約1.5 cm的皮丘。通過注射滲透性小彌散慢的無菌用水，體內產生機械性強刺激和壓迫作用，阻斷了部分神經的傳導，以達到鎮痛的效果，操作簡單易行，對母嬰無不良影響。

3.2.4 耳針分娩鎮痛

耳針穴位是臨產后在產婦左右兩耳取穴，針剌子宮穴、神門穴、交感穴、內分泌穴，通過針剌后體內抗痛系統被激活，對痛信號的傳遞產生抑制效應，從而鎮痛。耳針能協調宮縮，減輕疼痛，縮短產程，對分娩方式，產后出血量，新生兒阿普加評分均無影響。針刺穴位的優點：減少了硬膜外麻醉置管的侵入性操作。

3.2.5 水中分娩和笑氣吸入

水中分娩是孕婦在分娩的任何階段浸泡在不超過母體溫度的溫水中，以內源性內啡肽生理鎮痛為主導，減弱了催產素釋放產生的宮縮痛，使兒茶酚胺釋放減少，母體放松胎盤氧灌注增加胎兒受益，減少在分娩第一階段藥物鎮痛的醫源性干預，縮短產程。笑氣（Entonox）：陰道分娩的孕婦在開始疼痛時吸入含有50%氧氣和50%的一氧化氮的混合氣體，疼痛結束時停止吸入，明顯減輕分娩痛，產婦滿意度好，減少剖腹產手術和麻醉的并發癥，成本效益良好。

4 無痛分娩的護理

無痛分娩全程需要助產士陪護，與產科醫師、麻醉師互相配合協助產婦完成分娩全過程。基于產科病情的動態變化，無痛分娩應用中會遇到各種問題，發現新問題要及時會診處理，把控“剖”與“順”的妊娠結局考量著臨床產科醫師、麻醉師和護理團隊的協作能力，因此，無痛分娩的護理尤為重要。

4.1 產前宣教和心理護理

助產士應充分了解孕婦產前檢查和本次住院檢查的情況，向產婦與家屬宣教無痛分娩的優點和可能出現的并發癥，做到知情同意，尊重孕婦的選擇權。通過播放無痛分娩錄像讓產婦對分娩過程有所了解，并可在產房內播放悠揚的音樂以此來緩解產婦的緊張心理。鼓勵和指導產婦進易消化、營養豐富的食物，增強產力，促進分娩順利進行。有研究[2]認為：對分娩恐懼的婦女進行產前心理教育有利于分娩準備、改善妊娠結局，剖宮產率降低、促進產后女性的心理健康。選擇椎管內鎮痛通常為初產婦，由于情緒緊張急躁、對疼痛敏感的個體差異，有些人麻醉后仍能感到宮縮痛，護理人員應與產婦溝通，耐心講解藥物鎮痛的安全性，在保證母嬰安全的前提下實施較少的麻醉劑量，減少“全麻、無痛”的過高期望，提升產婦對自然分娩的信心。

4.2 無痛分娩輔助

椎管內麻醉鎮痛除了有效緩解產婦的分娩痛，提高自然分娩率，小部分還存在鎮痛無效、產程延長、腹壓屏氣無力等副作用，針對不利于分娩的情況，可以輔助導樂陪伴、導樂球、穴位鎮痛等。由于麻醉藥對運動神經阻滯的作用，部分產婦尿潴留需及時導尿，以免影響胎先露下降；分娩時腹肌收縮無力、產程延長，需要結合自由體位或產鉗、胎吸助娩，減少不必要的剖宮產。

4.3 產后護理

產后助產士給予產婦精神鼓勵，告知產婦家屬順產、胎兒安全的消息。觀察2小時，麻醉師拔出硬膜外導管，減少尿潴留、宮縮乏力出血、行走無力等并發癥。產后4～6小時鼓勵排尿，會陰擦洗，預防尿潴留和產褥感染，進高纖維食物，多飲水，防止便秘，產婦根據實際情況適當活動鍛煉，促進身體康復。

5 結語與展望

隨著無痛分娩技術的發展，臨床醫師也在更新生育觀念，科普宣教使越來越多的孕產婦尋求并接受無痛分娩，剖宮產不再是逃避產痛的唯一選擇，無痛分娩有助于自然分娩，能真正維護婦女兒童身心健康。目前我國各大醫院相繼采用了分娩鎮痛技術，有不少基層醫院也在引進，大量文獻證實了分娩鎮痛的安全性與實效性。但我國分娩鎮痛率與西方發達國家相比還有很大的差距，能享受到無痛分娩服務的孕產婦不到10%，由于無痛分娩技術資源不均導致區域性服務差異，從2017年8月31日我國陜西榆林市第一醫院孕婦跳樓事件就可以看出我國在分娩鎮痛方面使用的縮影，榆林一院即不具備提供無痛分娩。由于無痛分娩投入人力物力成本太高，受現有醫療體制的局限，分娩鎮痛的收費標準較低，缺乏相應的經濟回報被認為是制約分娩鎮痛普及的主要因素[3]；我國分娩鎮痛的人力資源組建和相關制度尚不完備，二胎開放臨床醫師壓力倍增，助產士緊缺，麻醉師不足也是部分醫院棄用無痛分娩的重要因素；醫院對醫護人員缺少相應的激勵機制、產科醫師缺少相關知識培訓，產前宣教不足也是無痛分娩開展不力的原因；基層醫院和貧困邊遠地區醫療資源投入不足，受傳統生育觀念束縛，新農合醫療報銷無償服務的就醫觀念，使得分娩鎮痛難以開展。所幸，金寨縣婦幼保健院首開先河，雖屬貧困山區基層醫院，婦幼生殖健康理念超前，引進無痛分娩技術，使眾多婦女從產痛中解脫出來，獲得良好的社會效益。麻醉醫師24h進駐產房是現代化產房的基本要求，國家政策的扶持、醫院內部政策的傾斜是提高分娩鎮痛率的關鍵因素。同時醫護人員應結合我國國情，積極學習并吸取國外的先進經驗，深入研究無痛分娩的臨床應用，推廣分娩鎮痛技術，提倡人性化服務，享受自然分娩，降低剖宮產率，努力縮小與發達國家的差距，促進中國產科領域的良性發展。

[1] 劉海軍.腰硬聯合麻醉在無痛分娩中的研究進展[J].中外醫療,2017,36(5):193-195.

[2] Fenwick J, Toohill J, Gamble J, et al. Effects of a midwife psychoeducation intervention to reduce childbirth fear on women’s birth outcomes and postpartum psychological wellbeing[J]. Bmc Pregnancy & Childbirth, 2015, 15(1):284.

[3] 胡靈群.從“無痛分娩中國行”看中國的分娩鎮痛[J].臨床麻醉學雜志,2013,29(2):205-208.