鼻內鏡下單極電凝治療鼻出血56例臨床分析

鮑竟一

北京市順義區醫院耳鼻喉科,北京101300

鼻出血是耳鼻喉科常見病之一,嚴重的鼻出血可引起失血性休克,危及生命.為探討鼻內鏡下應用單極電凝治療頑固性鼻出血的療效,該院于2008年5月-2011年8月共收治鼻出血患者69例,其中56例頑固性鼻出血在表面麻醉下行鼻內鏡下單極電凝止血術,療效滿意,現報道如下.

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組男31例,女25例,年齡35～78歲,均為單側鼻出血,左側30例,右側26例.所有病人經鼻內鏡檢查出血部位:鼻中隔利特氏區23例,下鼻甲穹窿部12例,中鼻道出血9例,嗅裂7例,鼻中隔中后部3例,下鼻道后部2例.合并高血壓13例,鼻中隔偏曲6例,鼻外傷2例.所有患者均排除血液系統疾病,經1～2次反復填塞止血后無效.

1.2 方法

采取表面麻醉,患者取仰臥頭高位,先抽出鼻腔填塞物,吸引器清除鼻道內積血及分泌物,用含少許1‰腎上腺素的1%丁卡因棉片充分麻醉收縮鼻腔黏膜,共3次.第1次收縮主要暴露鼻腔大的縫隙及標志;隨后將稍細長的棉片填入嗅裂、鼻頂、中鼻道、中鼻甲后緣及蝶篩隱窩等區域;最后下鼻道至鼻咽部及總鼻道再收縮麻醉一次.取出棉片時注意觀察棉片有無血跡,可根據棉片血染部位尋找出血點[1].麻醉收縮滿意后,將細吸引器隨鼻內鏡自總鼻道導入,先觀察鼻腔前部,重點檢查Little區、下鼻甲穹窿部等易出血部位,再檢查中鼻道前端的鉤突和篩泡、半月裂、篩漏斗等情況;隨后鼻內鏡向鼻腔深部,滑入中鼻道內觀察,由中鼻甲的后上方觀察上鼻甲、上鼻道及蝶篩隱窩處的蝶竇開口;最后將鼻內鏡導入鼻咽檢查下鼻甲后端、Woodruff靜脈叢和鼻咽頂部等易出血區.根據出血量的大小,應選擇不同的電凝方法:①如檢查時發現黏膜處的搏動性出血,多采用直接電凝法,即使用單極電燒的探頭直接電凝血管斷端,減少出血,術野清晰后再行電凝出血點周邊滲血黏膜.②鼻腔內出血的靜止期,多可看到明確的血管斷端突起于黏膜表面,使用吸引器刺激該處黏膜,多可發現活動性出血.此類出血點由四周向中央電凝,即先阻斷周圍的血供,再封閉出血點.③對于鼻腔內黏膜彌漫性出血,如嗅裂、鼻中隔高位等窄小處電凝無法順利進行時,可電凝主要可疑出血點,再給予小塊明膠海綿填塞相應的縫隙止血.電凝能量控制在25～30 W.為暴露鼻腔的檢查空間,可用剝離子將中、下甲骨折后外移.明確的出血點燒灼后不需填塞,觀察10～15 min無活動性出血即可.若出血范圍大,黏膜彌漫性滲血,電凝后需在滲血處填塞明膠海綿止血.術后給予生理海水或薄荷油點鼻治療.

2 結果

術后51例一次性治愈.3例再次出血,給予鼻內鏡下凡士林紗條填塞后出血止.2例術中未發現明確出血點,局部填塞后術后再次活動性出血,轉上級醫院行篩前動脈結扎出血止.所有治愈患者鼻腔黏膜創面均在手術后1～2 d形成偽膜,無鼻腔粘連、鼻中隔軟骨液化、穿孔等并發癥發生.術后隨訪3個月,1例因血壓控制欠佳再次出血.

3 討論

鼻出血是耳鼻喉科常見的急癥之一,可由鼻腔本身疾病引起,也可因鼻腔周圍或全身性疾病誘發,如若不及時處理或處理不當,可危及患者生命.治療的原則是迅速查出出血的部位和快速有效的終止鼻出血.目前大多數學者認為難治性鼻出血多為動脈性出血[2],在臨床上常規紗條填塞止血,往往不易控制.傳統的鼻出血治療方法是填塞止血,但由于該方法未能在明視下進行,有一定的盲目性,易造成醫源性鼻黏膜損傷,患者痛苦大.尤其是老年患者,常合并冠心病、高血壓、糖尿病等疾病,血管的彈性反應差,或伴有鼻甲肥大,鼻中隔偏曲等致鼻腔狹窄的解剖異常,更易反復發生鼻出血,使用常規的填塞止血效果常常欠佳.在前鼻鏡下反復行前、后鼻孔填塞止血,操作盲目、止血效果差;同時反復填塞時損傷鼻粘膜,造成新的出血點,填塞壓迫使局部組織缺血,鼻黏膜糜爛壞死加重出血,特別是鼻腔后部出血,由于部位較隱蔽,經多次鼻腔填塞者,其粘膜擦傷后的出血極易與真正的出血部位相混淆,會導致填塞不準確或無效填塞,且易導致鼻腔粘連.鼻腔反復填塞的并發癥發生率很高,如急性鼻竇炎、中耳炎、低氧血癥、誘發心、腦血管意外等可能,老年人發病率更高.治療醫生的經驗不足、止血技巧差及后鼻孔紗球選擇的不適合、位置不當等,也是造成鼻腔后部出血療效不好的一個重要原因.因此傳統的填塞方法,對于出血點不明確的難治性鼻出血患者,痛苦損傷大,并發癥多,治療效果欠佳.

隨著耳鼻喉科器械的進步,目前用經鼻內鏡來明確出血部位并行電凝止血的方法已經取得了顯著的效果,給鼻出血的治療帶來新的思路.該研究采用0°、30°和70°三種角度的內鏡,連接冷光源及成像系統,可清楚的觀察到鼻腔內多處隱蔽的角落,尤其是鼻腔后端前鼻鏡下不易看到的出血部位.正因為鼻內鏡具有視野寬廣、成像清晰,方便操作等優點,處理頑固性、隱蔽性鼻出血時,多能準確的尋找到出血部位,患者痛苦小,止血后多不需再次填塞,并發癥少,且對周圍組織損傷小,住院時間短,符合當前微創的要求.

鼻內鏡檢查應操作細致,檢查順序應由前向后,自下而上,先中隔后外側壁,根據患者年齡,有重點的檢查易出血部位,發現出血部位先用棉片壓迫止血,完成其他部位檢查后一并處理.對于出血部位隱蔽可將單極電燒的探頭彎曲呈一定角度,與出血部分相吻合.術后大多無需鼻腔填塞,給予全身有效抗感染治療及鼻腔局部外涂抗生素藥膏即可.

結合該院33例在鼻內鏡下單極電凝治療鼻出血,有以下幾點注意事項:①電凝能量控制在25～30 W.輸出能量過大會導致鼻腔粘膜不可逆損失,尤其是對鼻中隔Little區的出血灶需避免電凝時間過長及鼻中隔兩側反復電凝而致鼻中隔液化、穿孔,結痂脫落后仍有再次出血的可能.輸出能量過小常常達不到止血效果.②術前熟練掌握鼻腔血供解剖知識非常重要,能幫助術者順利達到止血目的.應用吸引器吸除鼻內血凝塊和取出收縮用棉片時觀察棉片上的血染程度和部位來判斷大致出血位置,可減少尋找出血點的時間.③對于相關功能區如嗅裂區出血點位置隱蔽,為避免損傷嗅神經,可用小塊明膠海綿行填塞止血.④在劇烈出血的情況下,尤其是老年患者,多精神焦慮、恐懼,這時醫生應鼓勵、安慰患者,消除緊張情緒,避免患者因精神因素造成血壓增高,出血增多.并囑患者術中擺好體位后勿晃動頭部,以免電凝時傷及周圍鄰近組織,術中隨時詢問患者有無心慌、胸悶等不適,術中密切觀察心電監護,如有異常立即停止手術.⑤術后復查血常規,監測血紅蛋白變化,急性失血早期2h內血紅蛋白有可能無明顯變化,應積極治療出血后并發癥,如貧血等.⑥高血壓患者應積極降壓、鎮靜治療,嚴密監測血壓變化,預防心腦血管意外.⑦手術后酌情給予酚磺乙胺等止血藥物,并給予高熱量、容易消化的食物.⑧止血后應仔細檢查全身及鼻腔、鼻竇、鼻咽部,以明確有無其他出血原因,防止再出血.

鼻內鏡下單極電凝止血的優點是對鼻腔后上部、鼻咽頂等狹窄、深在、前鼻鏡難以觀察到的區域止血準確、可靠,在直視下尋找出血點,給予有效止血措施,極大地減少了對周圍組織的醫源性損失.患者術后痛苦小,老年患者更易于接受,與傳統填塞止血法相比有明顯優勢,是安全有效快捷的方法.

[1]邢麗君,張中花,丁吉江.應用Forley導尿管治療后鼻孔出血72例[J].山東大學耳鼻喉眼學報,2006(20):381.

[2]楊大章,程靖寧,韓軍,等.難治性鼻出血的出血部位及治療[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2005(5):360-362.