藥師干預對清開靈注射液合理應用的影響研究

李 昌 常 冰 王廣偉 楊龍飛 鄭 霄

(1 河北省石家莊市中醫院藥劑科，石家莊，050051； 2 河北省石家莊市中醫院心三科高血壓病科，石家莊，050051)

中藥注射劑是指飲片經純化、提取后制成的注射入人體內的乳液、溶液及可配制成溶液的粉劑或濃度高的溶液制劑，可通過肌肉注射、靜脈滴注或靜脈注射進入體內，其種類包括注射液、注射用濃溶液和注射用無菌粉末[1-2]。近年來，中藥注射劑在惡性腫瘤、心腦血管疾病、呼吸系統疾病等的治療中發揮重要作用[3-4]。但是，隨著中藥注射劑的廣泛應用，關于其不良反應的報道也越來越多。中藥注射劑提取純化過程難度大、自身成分復雜是導致不良反應發生的主要原因，而臨床使用不合理也是引起不良反應發生的重要因素[5-6]。因此，為了提高中藥注射劑使用的有效性和安全性，本研究通過采用臨床藥師對中藥注射劑的使用進行管理和干預，有效地降低了中藥注射劑不良反應的發生率，為中藥注射劑的合理使用提供了臨床依據。清開靈注射液是在傳統安宮牛黃丸的基礎上研制而成的一種中藥復方制劑，由金銀花、黃芩苷、板藍根、水牛角、梔子、豬去氧膽酸、珍珠母、膽酸組成。具有醒神開竅、化痰通絡、清熱解毒的功效，主要醫治神智不清、中風偏癱、神昏、熱病，臨床上用于治療腦出血、腦血栓形成、肺炎、上呼吸道感染、急性肝炎等癥狀，分為凍干粉和注射液2種形式[7-8]。清開靈注射液于1973年開始應用于臨床，在1992年被指定為《全國中醫醫院急診科(室)首批必備中成藥目錄》。在2001年，藥品不良反應監測中心首次發現清開靈注射液引起的過敏反應，之后陸續報道了一些與之有關的不良反應[9]?！秶宜幤凡涣挤磻O測年度報告》中顯示，清開靈注射液連續5年在中成藥注射液不良反應發生率報告排名表中排名第一。因此，降低清開靈注射液的不良反應發生率顯得尤為重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年3月至2016年3月石家莊市中醫院收治的使用清開靈注射液的患者348例。按隨機數字表法分為對照組和觀察組，對應隨機數字為偶數者為對照組，對應隨機數字為奇數者為觀察組，每組174例。對照組中男112例，女62例；年齡42～78歲，平均年齡(54.2±3.2)歲；觀察組中男108例，女66例；年齡40～81歲，平均年齡(56.5±3.7)歲；2組患者年齡、性別等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準 1)使用清開靈注射液進行治療的患者；2)可接受臨床隨訪的患者；3)臨床資料完整，符合醫學倫理學要求，患者知情同意，并簽署知情同意書。

1.3 排除標準 1)對清開靈注射液過敏者；2)合并心、肝、腎等慢性疾病者；3)合并精神疾病或腫瘤患者。

1.4 治療方法 對照組患者予以常規清開靈注射液(河北神威藥業有限公司生產，國藥準字Z13020881)治療，2～4 mL/次，觀察組患者在對照組基礎上予以藥師干預，具體如下。

1.4.1 建立監測機制 在臨床治療工作完成后，應定期隨訪，通過安排合理隨訪時間，對患者后續的治療狀況進行有效追蹤，獲取完整的反饋信息，為后續臨床治療提供合理用藥依據。若在隨訪過程中，發現患者出現藥物不良反應，應立即采取解決措施，盡量降低不良反應引發的后果或是采取預防性措施來降低不良反應發生率。

1.4.2 開展藥物服務 醫生開完處方后，藥師再進行核對，發現藥物劑量、溶媒選擇、配伍禁忌方面出現問題時，應立即與醫師進行溝通，做好藥物調劑工作，并充分發揮藥房窗口作用，做好中藥咨詢服務，向患者講解藥物基本知識，對患者提出的問題耐心回答。同時注意加強醫護人員的責任感，充分強調合理用藥的必要性與重要性，將醫師處方質量納入工作考核體系中。每月舉辦1次用藥總結大會，匯報1個月的用藥情況，總結1個月以來的用藥經驗及其注意事項，提出待解決的問題，供大家討論。

1.4.3 建立藥歷 藥歷作為臨床藥師的書面證明文件，擁有較高的法律效力。通過建立藥歷可以使臨床醫生了解患者詳細的用藥經過，有無過敏史，何種藥物過敏史及其疾病治療狀況。因此，臨床醫師應根據每個患者的具體情況建立1份完整的藥歷，包括藥物過敏史、藥物服用史、后續用藥指導等，可確保藥物治療的規范性。根據患者的基本信息，將相關藥歷做好存檔，以便后期查看并借鑒。

1.4.4 提供用藥指導 臨床藥師應為患者提供詳細的用藥指導，提高患者的用藥安全性及治療依從性。近年來，隨著護理工作的完善及人們用藥意識的不斷加強，許多患者要求藥師進行用藥指導，藥師在核對好每份處方的過程中，還應該向患者講解相關藥物的作用、禁忌證、不良反應、規格及劑量，一旦發生不良反應，應立即停止用藥并采取相關措施。通過提供用藥指導，提高藥物的使用安全性及治療效果。

1.5 觀察指標 觀察2組患者清開靈注射液不合理使用情況、不良反應發生率、人均費用、占總住院費用的比例。

1.6 療效判定標準 根據《中藥注射劑臨床使用基本原則》《中成藥臨床指導原則》、中藥注射劑說明書建立中藥注射劑合理性評價標準：合理：用藥適應證、用法用量符合藥品說明書，用藥療程<15 d，溶媒品種符合藥品說明書相關規定，沒有和其他藥物進行配伍使用；不合理：用法用量、用藥適應證、用藥療程、溶媒品種、有無與其他藥物進行配伍使用其中任何一項不符合藥品使用說明書。

2 結果

2.1 2組患者清開靈注射液不合理使用情況 對348例使用清開靈注射液的患者進行分類統計分析，除用藥時間符合規定外，其余均存在單次用藥劑量偏大、未使用說明書規定溶媒、使用二聯中藥注射劑等問題。經臨床藥師干預后，清除了超適應證用藥現象，而且未使用說明書規定溶媒、與氯化鉀電解質等配伍使用、使用二聯中藥注射劑較對照組明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 2組患者不良反應發生情況比較 對照組不良反應發生為8例，經過臨床藥師干預后，不良反應發生降至1例，差異有統計學意義(P<0.05)；其不良反應發生率降低了4.03%，這8例不良反應中，6例未使用說明書規定溶媒進行稀釋，2例為單次用藥劑量偏大。見表2。

2.3 2組患者住院總費用比較 對照組住院總費用為(9704.8±342.8)元，觀察組住院總費用為(8623.9±298.5)元；對照組清開靈注射液總費用為(543.5±97.5)元，觀察組清開靈注射液總費用為(432.2±95.8)元，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

3 討論

中藥注射劑是一種從中藥材里提取出來的有效成分可注入人體內的藥物制劑，包括混懸液、乳狀液、滅菌溶液以及可在臨用前配成無菌溶液的粉末或濃縮溶液。中藥注射劑是中藥隨著時代不斷發展的結果，具有生物利用度高、療效可靠、不良反應少、成分明確等優點[10-12]。但是中藥的制備過程復雜，對于設備和制劑技術要求很高。隨著中藥注射劑種類的增多，如何有效合理地使用中藥注射劑成為臨床治療過程中的重要任務[13]。臨床藥師是能夠給患者合理地配置藥物的臨床醫護人員，能夠幫助醫生開具合格的處方并選擇正確劑量的藥物，避免藥物間的相互作用[14-15]。中藥注射劑含有多種藥物成分，因此讓臨床藥師參與患者的治療過程，使患者能夠按照藥品說明書規定的使用療程、劑量、配伍選擇、溶媒選擇，可以有效地提高藥物的使用合理性，降低不良反應的發生率[16-17]。

中藥的活性成分受多方面的因素影響，導致中藥材的質量控制較西藥難，因此中藥材本身成分的多樣性導致中藥注射劑成分的復雜性，即使是單一一味中藥材，其組成成分為幾種或是幾十種，這些都造成了中藥注射劑質量的不穩定性和某些指標的不可控制性[18-19]。因此在使用中藥注射劑的過程中更應嚴格遵守藥品說明書的規定。不同的稀釋溶液具有不同的pH值，中藥注射劑與其他電解質等化學藥物或不同pH值的稀釋溶液進行配伍使用，可能造成藥物間的相互作用，產生不溶性微利或沉淀，對藥效產生影響，從而引起不良反應[20-21]。據相關研究發現，2種及以上中藥注射劑聯合用藥其不良反應發生率可高達45%[22]。因此，臨床醫師在使用中藥注射劑的過程中，不僅要嚴格遵守藥品說明書規定的藥物劑量、適應證、溶媒選擇，不宜隨意更改藥物劑量、加大或減少溶媒液體量，還應注意在沒有充分文獻支持的情況下，應盡量避免聯合用藥。護理人員在配制中藥注射劑的過程中應密切關注液體的透明度、顏色變化等現象，協助臨床醫師規范中藥注射劑的使用方法。本研究通過進行藥師干預，明顯降低了患者不良反應的發生率，表明了藥師干預在監測中藥注射劑不良反應過程中發揮著舉足輕重的作用。

表1 2組患者清開靈注射液不合理使用情況[例(%)]

表2 2組患者不良反應發生情況比較[例(%)]

表3 2組患者住院總費用及清開靈注射液費用比較

本研究通過臨床藥師對我院清開靈注射液不合理使用現象進行針對性干預，結果顯示，在合理性評價方面，2組患者用藥療程均達標，在用藥劑量、配伍選擇、溶媒選擇、適應證等問題上進行干預后，不合理使用清開靈注射液的現象明顯降低，清除了超適應證用藥現象，且未使用說明書規定溶媒、與氯化鉀電解質等配伍使用、使用二聯中藥注射劑較對照組明顯降低，體現了臨床藥師在中藥注射劑合理使用過程中的積極作用。與對照組比較，藥品費用及清開靈注射液占住院總費用比均有所降低，減輕了患者的經濟負擔，避免醫藥資源的浪費。馮煥村[23]等對中藥注射劑的藥師干預研究顯示，干預組的人均中藥注射劑費用明顯低于非干預組，人均少花費150元左右，預計每年在中藥注射劑上可節約200萬元。中藥注射劑的說明書對于藥物劑量并沒有嚴格要求，其劑量范圍跨度大，臨床醫生需根據患者病情情況進行判斷。如果臨床醫生不具有扎實的中醫理論知識及豐富的用藥經驗，會出現忽視患者的個體情況而習慣性按高限給藥，這樣就會出現超劑量給藥。因此臨床藥師可以通過閱讀大量文獻，提供關于藥物劑量與病情嚴重程度及患者個體情況相關的材料，協助臨床醫師規范處方給藥劑量。

綜上所述，通過藥師干預可以使臨床中藥注射劑的使用合理、規范和安全，在一定程度上減輕了患者的經濟負擔，避免了醫療資源的浪費，降低了不良反應的發生率，表明藥師干預在中藥注射劑的合理使用過程中發揮著重要作用。

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