艾灸聯合溫經通絡推拿手法治療瘀血阻絡型腰椎間盤突出癥臨床研究

許振凱 方 浩 石宇雄 凌耀權

(1 廣州中醫藥大學番禺中醫院研究生，廣州，511440； 2 廣州市番禺中醫院骨六科，廣州，511440； 3 廣東省中醫院珠海醫院康復科，珠海，519000)

腰椎間盤突出癥是臨床較為常見的一種多發病及常見病，是指因腰椎間盤的外力損傷、退變及變性等因素，導致腰椎間盤突出使椎管、椎間孔變窄或造成纖維環破裂、髓核向外突出，從而刺激或壓迫馬尾神經、腰神經根等而出現的一系列臨床綜合征[1]。腰椎間盤突出癥患者臨床常表現出腰痛、下肢放射痛、行走困難等癥狀，嚴重者會出現肌肉癱瘓、神經麻痹等癥狀，嚴重危及人類健康。目前，臨床對于治療腰椎間盤突出癥的方式較多，主要有手術及非手術療法，但由于手術治療復發率高、并發癥多，大部分患者更傾向于非手術治療[2]。非手術療法包括針灸、推拿、拔火罐、牽引、臥床休息等，均可有效緩解患者臨床癥狀，優勢明顯[3]。臨床關于推拿治療腰椎間盤突出癥的報道較多，但鮮有艾灸聯合推拿治療腰椎間盤突出癥的報道。因此，為探討艾灸聯合溫經通絡推拿手法治療瘀血阻絡型腰椎間盤突出癥的效果，本研究分別采用溫經通絡推拿手法和艾灸聯合溫經通絡推拿手法治療瘀血阻絡型腰椎間盤突出癥，比較2組治療前、后1個月中醫癥候積分、腰部JOA評分、VAS評分、McGill評分、ADL評分、SF-36評分的變化情況及不良反應發生情況，并評價2組臨床療效，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年8月至2016年10月廣州中醫藥大學番禺中醫院收治的瘀血阻絡型腰椎間盤突出癥患者160例，其中男98例，女62例；年齡34～66歲，平均年齡(41.23±1.69)歲；病程2～16個月，平均病程(6.35±1.45)個月，按抽簽方式分為觀察組和對照組，每組80例。2組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 參考2006年人民軍醫出版社出版的《實用骨病學》[4]：1)X線平片排除其他腰椎病變；2)常發生于青壯年；3)有慢性勞損史、腰部外傷史或受寒濕史，大多數患者在發病前有慢性腰痛史；4)腰痛向下肢及臀部放射，腹壓增加時疼痛加重；5)脊柱側彎，腰生理曲度消失，腰部功能活動受限，病變部位椎旁有壓痛，并向下肢放射；6)MRI或CT檢查顯示柱側彎，腰椎生理曲度消失，病變椎間隙變窄，相鄰邊緣有骨贅；7)直腿抬高試驗陽性；8)伸拇趾肌力減弱，脛后肌腱反射減弱，小腿前外或后外側皮膚感覺減退。

1.2.2 中醫診斷標準 參考1994年國家中醫藥管理局制定的《中醫病癥診斷療效標準》[5]，結合瘀血阻絡型腰椎間盤突出癥常見臨床表現，擬制定瘀血阻絡型腰椎間盤突出癥的癥候標準：腰腿痛如刺、轉側不利、痛有定處、腰部板硬、日輕夜重、痛處拒按，舌質暗紫或有瘀斑，脈沉遲緩或脈澀。

1.3 納入標準 1)符合上述瘀血阻絡型腰椎間盤突出癥診斷標準者；2)年齡介于30～70歲之間者；3)病程介于1～20月之間者；4)對本研究知情，并簽署同意書者；5)依從性好，能配合完成本次研究者；6)臨床資料完整者。

1.4 排除標準 1)不符合上述瘀血阻絡型腰椎間盤突出癥診斷標準者；2)孕婦及哺乳期婦女；3)不愿意簽署知情同意書者；4)嚴重傳染性疾病患者；5)臨床資料不完整者；6)接受過腰椎手術治療者；7)精神異常者；8)依從性差，不配合本次研究者；9)中央型腰椎間盤突出癥患者；10)嚴重腰椎管狹窄癥患者。

1.5 脫落與剔除標準 1)無法堅持治療者。2)研究過程中出現嚴重不良反應或其他并發疾病者。3)不能嚴格按照本試驗方案進行研究者。4)病情惡化，且必須采取緊急處理措施者。

1.6 治療方法

1.6.1 溫經通絡推拿手法 所有患者均接受溫經通絡推拿手法治療，具體如下：1)在患者背部沿督脈從上至下應用疊掌揉法按揉雙側膀胱經3條線；采用前臂揉法按揉雙下肢；應用肘揉法大幅度按揉雙側膀胱經走行，按揉時間為5～10 min，以產生明顯溫熱感為宜。2)選取腰椎夾脊穴、大腸俞、腎俞、關元俞、氣海俞、承扶穴、環跳穴、委陽穴、承山穴、八繆穴。采用肘尖點壓腰椎夾脊穴、大腸俞、腎俞、關元俞、氣海俞，同時向下肢用力進行小幅度顫動，以患者感覺酸脹感為宜；應用拇指點按承扶穴、環跳穴、委陽穴、承山穴，以患者感覺酸脹感為宜，點按時間為1～2 min。3)應用肘尖推法作用于腰椎夾脊穴，從胸段向下腰骸部均勻發力，連續推25～35次，由夾脊穴向遠離脊柱方向橫跨豎脊肌均勻發力，連續推25～35次；采用掌根推法作用于八繆穴，以局部明顯熱感為宜，操作時間為10～15 min。4)應用拍法作用于背腰部至下肢，力度適中，連續拍打3～5次，時間為1～2 min。5)患者取側臥位，屈髖屈膝一側下肢向下伸直，另一側下肢自然下垂，推拿醫師一肘或手抵于肩前部，另一肘或手抵于臀部，雙肘或雙手協調用力實施小范圍扭動，使患者放松。待患者放松后，突然發力扳動，?？陕牭健翱Α甭?，指導患者頭腳調換方向，重復以上操作，5 d為1個療程，共治療3個療程。

1.6.2 艾灸 觀察組在對照組的基礎上接受艾灸治療，具體如下：選取腎俞、委中穴、腰陽關及大腸俞，在距離皮膚約3～4 cm實施艾灸，將點燃后的艾條插入灸孔，調整艾條高度并對火力進行調節，以患者局部皮膚有溫熱感而無灼痛為宜，20～30 min/次，隔日治療1次，5 d為1個療程，共治療3個療程。

1.7 觀察指標 觀察治療前、后1個月2組中醫癥候積分、腰部JOA評分、VAS評分、McGill評分、ADL評分、SF-36評分的變化情況及臨床療效、不良反應發生情況。1)臨床癥狀：根據上述中醫診斷標準中癥候變化對臨床癥狀實施積分，每項得分0～5分，積分越高臨床癥狀越嚴重。2)腰部功能：采用腰部JOA評分對患者的腰部功能情況進行評價，包括主觀癥狀、日常活動受限度、膀胱功能等4個方面，總共0～29分，總分越高腰部功能越好[6]。3)疼痛程度：分別應用VAS評分、McGill評分對患者的疼痛程度進行評估，其中VAS評分0～10分，McGill評分0～50分，評分越高疼痛感越強烈[7]。4)日常生活能力：采用ADL評分評價患者的日常生活能力，包括進食、洗澡、穿衣、上下樓梯等7個項目，總分0-35分，得分越高日常生活能力越好[8]。5)生命質量：應用SF-36評分評估患者的生命質量狀況，包括總體健康、生命活力、軀體活動、心理健康等8個方面，總分0-100分，得分越高生命質量越好[9]。6)不良反應：不良反應包括惡心、胃部不適、口干、聽力下降。

1.8 療效判定標準 臨床療效參考《中醫病癥診斷療效標準》，結合患者臨床表現的變化情況，臨床療效可分為無效、有效、顯效及治愈，其中無效：臨床癥狀無改善或加重；有效：腰腿痛等癥狀有所減輕，直腿抬高試驗有所改善；顯效：腰腿痛等癥狀部分消失，腰部活動功能有所改善，直腿抬高試驗>65°；治愈：腰腿痛等癥狀完全消失，腰部活動功能顯著改善，可正常工作，直腿抬高試驗>85°?？傆行?(治愈例數+有效例數+顯效例數)/總例數×100%。

2 結果

2.1 中醫癥候積分、腰部JOA評分 治療前，觀察組的中醫癥候積分、腰部JOA評分與對照組比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后1個月，觀察組和對照組的中醫癥候積分較治療前均明顯下降，而腰部JOA評分均明顯上升，差異有統計學意義(P<0.05)；治療后1個月，觀察組的中醫癥候積分明顯低于對照組，而腰部JOA評分明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組中醫癥候積分、腰部JOA評分比較分)

注：2組治療前后比較，*P<0.05；治療后組間比較，△P<0.05

2.2 VAS評分、McGill評分 治療前，觀察組的VAS評分、McGill評分與對照組比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后1個月，觀察組和對照組的VAS評分、McGill評分較治療前均明顯下降，差異有統計學意義(P<0.05)；治療后1個月，觀察組的VAS評分、McGill評分均明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組VAS評分、McGill評分比較分)

注：2組治療前后比較，*P<0.05；治療后組間比較，△P<0.05

2.3 ADL評分、SF-36評分 治療前，觀察組的ADL評分、SF-36評分與對照組比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后1個月，觀察組和對照組的ADL評分、SF-36評分較治療前均明顯上升，差異有統計學意義(P<0.05)；治療后1個月，觀察組的ADL評分、SF-36評分均明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組ADL評分、SF-36評分比較分)

注：2組治療前后比較，*P<0.05；治療后組間比較，△P<0.05

2.4 臨床療效 觀察組臨床療效總有效率為96.25%(77/80)，明顯高于對照組的83.75%(67/80)，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組臨床治療比較[例(%)]

2.5 不良反應發生情況 觀察組的總不良反應發生率和對照組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表6。

表6 2組不良反應發生情況比較[例(%)]

3 討論

近年來，我國的腰椎間盤突出癥發患者數不斷上升，嚴重影響患者的生命質量。腰椎間盤突出癥的發病原因比較復雜，主要與外傷、腰椎間盤的退變等有關。椎間盤由髓核、纖維環及軟骨板構成。軟骨板內不存在血管，是一個半滲透膜，依靠滲透壓使營養物質及水分擴散至椎間盤內；髓核由漿狀灰白色半固體物質構成，含有退化的脊索殘余及水分，隨著年齡增長，水分不斷減少。因此，隨著年齡增長，椎間盤本身養分不斷流失，再加上供給不足而出現退變。外傷會導致髓核突出及纖維環的破裂，出現物理壓迫及化學性刺激[10]。目前，臨床暫無有效措施逆轉椎間盤退變的進展。手術是治療腰椎間盤突出癥的常用手段，雖具有顯著療效，但存在對患者創傷大、費用昂貴、危險系數高、并發癥多等缺點，因此不能將其作為常規治療手段[11]。近年來，非手術療法被廣泛應用于臨床治療腰椎間盤突出癥中，其中以艾灸、推拿應用最為廣泛，因具有安全、費用低、臨床療效好等優點，受到廣大患者及臨床醫師的青睞。

中醫學并無腰椎間盤突出癥病名，根據其常見臨床表現，可將其歸屬于“痹癥”“腰背痛”“腰痛”等中醫范疇，如《黃帝內經》云：“足太陽脈令人腰痛，引項脊尻背如重狀……”，又如《素問·至真要大論》中記載：“太陽在泉，寒夏內徐，則腰痛，屈伸不利，股脛足膝中痛”。中醫認為，腰椎間盤突出癥的病因病機與腎精虧虛、外邪侵襲、外力等因素有關[12-13]。腎為先天之本，腎精虧虛，致氣血失調，臟腑失于儒養，從而形成痹癥、腰部痛一系列臨床癥狀，再加上腰為腎之府，因此，腰痛與腎精虧虛關系密切，如《景岳全書·腰痛》曰：“腰痛之虛證十居八九，但察其既無表邪，又無濕熱，而或以年衰，或以勞苦，或七情憂郁所致，則悉屬真陰虛證”，又如《醫宗必讀》中記載：“腰痛之癥，有寒濕，有風、有熱、有挫閃、有瘀血、有滯氣、有痰積，皆標也。腎虛其本也”。風、寒、濕、熱皆為外邪，侵襲肌體，致氣血凝滯，腰部氣機不利，血行不暢，不通則痛，從而形成腰背痛，正如《靈樞·邪氣藏府病形篇》中記載：“身半以下者，濕中之也。氣血運行不暢，經絡阻滯不通，則腰臀腿部拘急冷痛，有沉重感，轉側不利，喜溫胃寒”。久坐、負重、外傷等外力是腰椎間盤突出癥的誘發因素。勞役過度、外力閃挫，均會傷及腎臟，筋脈動傷，又遇外邪則生成瘀血，經絡阻塞，不通則痛，從而形成腰背痛，如《金匱翼》曰：“瘀血腰痛者，扭挫及強力舉重得之，蓋腰者，身之要，屈伸撫養，無不由之，若一有損傷，則血脈凝滯，經絡塑滯，令人卒痛不能轉側，其脈濕，日輕夜重是也”，又如《諸病源候論·腰背病諸侯》中記載：“勞損于腎，動傷經絡，又為風冷所侵，血氣擊博，故腰痛也”。由此可見，腰椎間盤突出癥的治療應以補腎益氣、活血化瘀、疏通經絡等為主[14]。

本研究采用艾灸聯合溫經通絡推拿手法治療瘀血阻絡型腰椎間盤突出癥。艾灸是指利用針灸療法中的灸法，點燃用艾葉制成的艾條、艾炷，對人體特定穴位進行熏烤，以達到保健治病的一種自然療法[15]。艾灸療法具有行氣通絡、扶陽固脫、升陽舉陷、拔毒泄熱等功效。人體正常生命活動有賴于氣血作用，氣行則血行，風、寒、濕、熱等外邪均會影響血氣的流行，從而形成一系列病癥，如《靈樞·刺節真邪》曰：“脈中之血，凝而留止，弗之火調，弗能取之”，又如《靈樞·禁服》云：“陷下者，脈血結于中，血寒，故宜灸之”。艾灸療法可對經絡穴位進行溫熱性刺激，可有效起到溫經散寒的作用，對機體氣血運行進行加強，以到達治療疾病的目的。經絡分布于人體各部，外邪侵襲人體，導致局部氣血凝滯，阻于經絡，不通則痛，從而形成腰背痛。艾灸療法可疏通經絡、調和氣血，從而有效緩解臨床癥狀[16]。脾胃學說創始者李東垣認為：“天地間無他，唯陰陽二者而已，陽在外在上，陰在內在下，今言下陷者，陽氣陷入陰氣之中，是陰反居其上而復其陽，脈證俱見在外者，則灸之”，故艾灸療法具有補腎益氣之功效。由此可見，艾灸療法可補腎益氣、活血化瘀、疏通經絡。推拿手法是理療的一種主要方式，是指通過經絡穴位對臟腑各組織器官間的平衡進行調節，促進新陳代謝，修復各種損傷，從而到達治療疾病的目的[17-19]。推拿手法較多，主要有按、摩、推、拿、顫、打、揉、捏等法。推拿療法可疏通經絡，使氣血流暢，通則不痛，從而帶到治療疾病的目的，正如《素問·舉痛論》中記載：“寒氣客于背俞之脈壩脈注(澀)，脈泣(澀壩恤虛，血虛則痛，其俞注于心，故相引而痛。按之則熱氣至，熱氣至則痛止矣”。現代醫學研究表明[20]，采用推拿手法治療瘀血阻絡型腰椎間盤突出癥，可調整脊柱順應性，緩解肌肉痙攣的程度，減輕痛苦；改善血液循環，加快損傷修復；糾正小關節錯位、紊亂及滑膜嵌頓；松解神經根黏連，促進水腫、炎性反應的吸收，同時也可以促進椎間盤的自然吸收。由此可見，推拿具有活血化瘀、疏通經絡等功效，可有效緩解瘀血阻絡型腰椎間盤突出癥患者的臨床癥狀。

本研究結果顯示，治療后1個月，觀察組和對照組的中醫癥候積分、VAS評分、McGill評分較治療前均明顯下降，而腰部JOA評分、ADL評分、SF-36評分均明顯上升，且觀察組上述指標均改善程度均優于對照組。說明采用艾灸聯合溫經通絡推拿手法治療瘀血阻絡型腰椎間盤突出癥，可顯著緩解臨床癥狀，減輕患者痛苦，促進腰部功能的恢復，提高生命質量。本研究中，觀察組臨床療效總有效率明顯高于對照組。提示采用艾灸聯合溫經通絡推拿手法治療瘀血阻絡型腰椎間盤突出癥，可顯著提高療效，促進患者身體康復。本研究中，觀察組的總不良反應發生率和對照組比較，差異無統計學意義(P>0.05)，且處于較低水平。進一步提示采用艾灸聯合溫經通絡推拿手法治療瘀血阻絡型腰椎間盤突出癥，不良反應少，安全可靠。

綜上所述，采用艾灸聯合溫經通絡推拿手法治療瘀血阻絡型腰椎間盤突出癥，可顯著提高療效，緩解臨床癥狀，減輕患者痛苦，提高生命質量，且不會增加不良反應的發生，是一種安全可靠的治療方式，具有臨床推廣意義。

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