參麥注射液對肺結(jié)核患者血清β-CAR、IL-17 及CD4+細(xì)胞表達(dá)的影響

徐紅艷

(陜西省結(jié)核病防治院內(nèi)六科，西安，710000)

肺結(jié)核(Pulmonary Tuberculosis，PTB)是結(jié)核分枝桿菌感染引起的慢性肺部疾病[1]，已是我國重大公共衛(wèi)生問題。全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查顯示，2010年15歲以上人群活動(dòng)性PTB發(fā)病率為459/10萬[2]，男性高于女性，且隨著年齡逐漸升高。迄今PTB仍以化學(xué)藥物為主[3]，但此類藥物毒性反應(yīng)較多，不僅增加了患者的痛苦，同時(shí)結(jié)核桿菌利用機(jī)體蛋白代謝，從而導(dǎo)致負(fù)氮平衡，營養(yǎng)代謝紊亂。已有研究表明，肺部空洞、病變肺野數(shù)、低蛋白血癥、不規(guī)律治療、治療延誤、不良反應(yīng)以及耐藥等均是我國PTB治療失敗的影響因素[4]。臨床報(bào)道顯示，中西醫(yī)結(jié)合治療PTB具有促進(jìn)痰菌轉(zhuǎn)陰率、減少全身中毒癥狀、保護(hù)肝功能、減輕抗癆藥物不良反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)。參麥注射液是一種中藥制劑，不僅有治療PTB的作用[5]，還具有減輕化學(xué)藥物的不良反應(yīng)。PTB發(fā)病與β-CAR、IL-17等密切相關(guān)，而參麥對PTB血清β-CAR、IL-17等報(bào)道尚少。因此，我們在標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核藥物基礎(chǔ)上應(yīng)用參麥注射液，探討其對β-CAR、IL-17以及CD4+T細(xì)胞表達(dá)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象選取2014年6月至2016年4月在本院住院診治的68例初治PTB，并經(jīng)痰菌與胸片確診，均伴有不同程度的咳嗽、咳痰、咯血等癥狀。參照隨機(jī)數(shù)表表法，分成2組，每組34例。對照組男17例，女17例。年齡20～62歲，平均年齡(42.58±6.02)歲。入選前病程6 d～3個(gè)月，平均病程(37.69±5.12)d；觀察組男20例，女14例。年齡20～65歲，平均年齡(43.72±6.14)歲。病程6 d～4個(gè)月，平均病程(38.44±5.32)d。2組PTB臨床基線特征比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) PTB參照我國衛(wèi)生部制定《肺結(jié)核門診診療規(guī)范(2012年版)》[6]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：1)痰涂片陽性PTB；2)痰涂片陰性，影像檢查符合活動(dòng)性PTB影像學(xué)表現(xiàn)，1份痰標(biāo)本結(jié)核分歧桿菌培養(yǎng)陽性；3)肺部病變標(biāo)本病理學(xué)診斷為結(jié)核病變。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合臨床PTB診斷標(biāo)準(zhǔn)；2)痰涂片抗酸桿菌(+)初治PTB；3)病變以浸潤型病變?yōu)橹鳎橛锌斩矗?)年齡20～65歲；5)肝腎功能正常，空腹血糖<6.0 mmol/L；6)本院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)，簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)慢性纖維空洞性病變、復(fù)發(fā)性或難治性PTB；2)嚴(yán)重并發(fā)癥或并發(fā)癥，明顯免疫功能低下；3)伴肝、腎內(nèi)分泌、血液、神經(jīng)系統(tǒng)等疾病；4)有長期服用免疫抑制劑史；5)過敏體質(zhì)，存在方案藥物禁忌；6)妊娠、哺乳期婦女，伴精神疾病史；7)入選前1個(gè)月正進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)規(guī)律用藥；8)依從性差，不能規(guī)律、足量服用藥物。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 患者中途退出試驗(yàn)或中途服用其他藥物。

1.6 治療方法 對照組予標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核方案，即2S(E)HRZ/4HR。S：注射用硫酸鏈霉素(瑞陽制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H37021948)，0.5 g/次，1次/d。E：乙胺丁醇片(沈陽紅旗制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H21022349)，15 mg/kg，1次/d,頓服。H：異煙肼片(上海信誼藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字H31020495)，0.3 g/次，1次/d。R：利福平膠囊(廣東華南藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H44020771)空腹頓服，0.45 g/次，1次/d。Z：吡嗪酰胺片(廣東臺(tái)城制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H44020947)，15 mg/kg，1次/d,頓服；觀察組在上述基礎(chǔ)上再予參麥注射液(大理藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20093647)20 mL+250 mL葡糖糖注射液，靜脈滴注，1次/d，連續(xù)給藥2周，停用1周，依次類推。2組均接受24周的治療。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 血清氧化應(yīng)激水平 采集治療前及治療后24W空腹靜脈血5 mL，3 000 r/min離心10 min，分離上層血清于EP管，置于-70 ℃冰箱保存待測。使用硫代巴比妥酸反應(yīng)產(chǎn)物比色法檢測丙二醛(Malonaldehyde，MDA)，鄰苯三酚自氧化抑制比色法檢測超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)，石油醚混合抽提比色法檢測β-胡蘿卜素(β-carotene，β-CAR)，試劑盒均購自南京碧波生物科技有限公司。

1.7.2 血清炎性反應(yīng)因子水平 應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測血清相關(guān)炎性反應(yīng)因子水平：白介素-10(interleukin-10，IL-10)、白介素-17(interleukin-17，IL-17)、干擾素γ(interferon，IFN-γ)，試劑盒購自上海心語生物科技有限公司。

1.7.3 免疫功能 使用美國Becton Dicknson公司生產(chǎn)的FACSCalibur流式細(xì)胞儀檢測相關(guān)外周血T淋巴細(xì)胞：CD3+、CD4+、CD8+以及CD4+/CD8+并由專業(yè)人員在說明書指導(dǎo)下嚴(yán)格操作。

1.7.4 中醫(yī)癥候評分 使用中醫(yī)癥候積分表[7]評估相關(guān)癥狀，如下，咳嗽：無，0分；晝間斷咳嗽，不影響生活與工作，1分；晝夜均間斷咳嗽，一定程度影響休息和睡眠，2分；晝夜咳嗽頻發(fā)，影響休息與睡眠，3分。潮熱：無，0分；發(fā)熱有定時(shí)，捫之身熱不甚，持續(xù)時(shí)間較短，1分；發(fā)熱有定時(shí)，捫之身熱灼手，持續(xù)時(shí)間較長，2分；發(fā)熱有定時(shí)，捫之體若燔碳，持續(xù)時(shí)間很長，3分。盜汗：無，0分；寐則汗微出，或偶見，1分；寐則汗出，汗量較多，2分；寐則汗如水，濕透衣被，3分。消瘦：無，0分；低于標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量10%～20%，1分；低于標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量21%～30%，2分；低于標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量30%以上，3分。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 臨床療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著《臨床診療指南-結(jié)核病分冊》[8]制定，如下，有效：咳嗽、潮熱、盜汗等癥狀消失，連續(xù)2次痰涂片檢查(-)，X線示病灶完全吸收，空洞閉合或阻塞閉合；好轉(zhuǎn)：癥狀明顯好轉(zhuǎn)，連續(xù)2次痰涂片檢查至少減少1個(gè)“+”，X線示病灶吸收>1/2，空洞縮小>1/2；無效：癥狀無變化，連續(xù)2次痰涂片檢查(+)，X線示病灶無變化，空洞縮小或增大<1/2；惡化：癥狀加重或增加，連續(xù)2次痰涂片檢查(+)，X線示病灶擴(kuò)大或播散，空洞增大>1/2。總有效率=(有效例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 血清氧化應(yīng)激水平 與治療前比較，2組血清MDA水平明顯升高(P<0.05)，SOD、β-CAR水平均明顯降低(P<0.05)；與治療后24周對照組比較，觀察組MDA水平明顯較高(P<0.05)，SOD、β-CAR水平均明顯較低(P<0.05)。見表1。

2.2 血清炎性反應(yīng)因子水平 與治療前比較，2組血清IL-10、IL-17水平均明顯降低(P<0.05)，IFN-γ水平明顯升高(P<0.05)；與治療后24周對照組比較，觀察組IL-10、IL-17水平均明顯較低(P<0.05)，IFN-γ水平明顯較高(P<0.05)。見表2。

2.3 免疫功能 與治療前比較，2組CD3+、CD4+以及CD4+/CD8+水平均顯著升高(P<0.01)，CD8+水平顯著降低(P<0.01)；與治療后24周對照組比較，觀察組CD3+、CD4+以及CD4+/CD8+水平均顯著較高(P<0.01)，CD8+水平顯著較低(P<0.01)。見表3。

2.4 中醫(yī)癥候評分 與治療前比較，2組中醫(yī)咳嗽、潮熱、盜汗以及消瘦癥候評分均顯著降低(P<0.01)；與治療后24周比較，觀察組咳嗽、潮熱、盜汗以及消瘦癥候評分均顯著較低(P<0.01)。見表4。

表1 2組血清氧化應(yīng)激水平的比較

注：丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)、β-胡蘿卜素(β-CAR)；與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，△P<0.05

表2 2組血清炎性反應(yīng)因子水平的比較

注：白介素-10(IL-10)、白介素-17(IL-17)、干擾素γ(IFN-γ)；與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，△P<0.05

表3 2組免疫功能水平的比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，△P<0.05

表4 2組中醫(yī)癥候評分的比較分)

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，△P<0.05

2.5 臨床療效 經(jīng)24周治療后，對照組有效10例(29.41%)例，好轉(zhuǎn)17例(50.00%)例，無效7例(20.59%)例，惡化0例，總有效率79.41%(27/34)；觀察組有效18例(52.94%)例，好轉(zhuǎn)13例(38.24%)例，無效3例(8.82%)例，惡化0例，總有效率91.18%(31/34)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.086，P=0.037<0.05)。

3 討論

PTB臨床以咳嗽、潮熱、盜汗、身體逐漸消瘦等為主要癥狀，歸屬于中醫(yī)學(xué)“肺癆”范疇。多由于正氣虧虛、感染癆蟲，侵蝕肺臟，灼傷肺陰，因此初治和復(fù)治PTB多以肺陰虛為主，兼以陰虛火旺[9]。基于上述病機(jī)，故PTB治療應(yīng)以治癆殺蟲、補(bǔ)虛培元為原則，以滋陰為主，兼顧兼證。參麥注射液源于古方“參蘇飲”，是紅參與麥冬2味中藥提取而成的，具有益氣固脫、養(yǎng)陰生津、生脈的功效[10]。方中紅參為君藥，性甘溫，具有益氣生津以補(bǔ)肺氣之效，被譽(yù)為“百草之王”。紅參通過清除自由基，增加SOD活性可起到抗疲勞作用[11]，同時(shí)紅參多糖具有一定抗氧化能力，且在一定范圍內(nèi)，隨著濃度增加，抗氧化能力增強(qiáng)；麥冬為臣藥，性甘寒，《本草匯言》論述“清心潤肺之藥”，有養(yǎng)陰清肺之效用。二藥并用，更加彰顯益肺氣養(yǎng)陰之功[12]，十分切合初治與復(fù)治PTB病機(jī)。

氧化應(yīng)激是在感染、外傷、中毒等情況下機(jī)體生成大量活性氧物質(zhì)(ROS)，導(dǎo)致機(jī)體氧化與抗氧化系統(tǒng)平衡失調(diào)。在正常情況下，ROS是代謝過程中基本產(chǎn)物，能被機(jī)體抗氧化清除。結(jié)核分枝桿菌感染初期引起的炎性反應(yīng)，從而激活了巨噬細(xì)胞活化，進(jìn)而導(dǎo)致體內(nèi)氧化-抗氧化系統(tǒng)失衡，最終誘發(fā)氧化應(yīng)激損傷[13]。該系統(tǒng)是多因素共同決定，例如微環(huán)境營養(yǎng)狀態(tài)、飲食成分等，其中營養(yǎng)不良是TB高氧化應(yīng)激狀態(tài)原因之一[14]。PTB患者多數(shù)營養(yǎng)不良，飲食中維生素C等抗氧化物攝取不足是其體內(nèi)氧化應(yīng)激損傷原因之一[15]。MDA是主要脂質(zhì)過氧化產(chǎn)物，與氧化水平呈正相關(guān)，而SOD、β-CAR則是重要抗氧化物質(zhì)，與氧化應(yīng)激反應(yīng)呈負(fù)相關(guān)。PTB存在過氧化損傷[16]，因此較健康人，血清SOD、β-CAR較高，而MDA較低。本研究也證實(shí)了氧化應(yīng)激損傷參與了PTB病理損傷機(jī)制，同時(shí)也表明參麥注射液有效抑制PTB體內(nèi)氧化應(yīng)激反應(yīng)，從而調(diào)整氧化-抗氧化系統(tǒng)平衡。

人體被結(jié)核分枝桿菌侵入，固有免疫細(xì)胞會(huì)釋放多種炎性反應(yīng)因子和促炎因子，從而啟動(dòng)和調(diào)控免疫反應(yīng)。TB發(fā)生與機(jī)體細(xì)胞免疫失衡相關(guān)，其發(fā)展、惡化、控制及預(yù)防中Th1和Th2應(yīng)答平衡具有決定性作用[17]。IL-10是多功能負(fù)性調(diào)節(jié)因子，主要為Th2細(xì)胞、活化B細(xì)胞以及調(diào)節(jié)性淋巴細(xì)胞分泌。其在機(jī)體炎性反應(yīng)以及免疫病理之間起到一定平衡作用，TB患者IL-10濃度升高，且較高IL-10水平常伴隨TB發(fā)病率增高[18]。IL-17是CD4+細(xì)胞來源的細(xì)胞因子，有增強(qiáng)炎性反應(yīng)作用。而IL-17能促進(jìn)分化，參與PTB和哮喘氣道炎癥性反應(yīng)和重塑[19]，結(jié)核分枝桿菌感染過程中參與早期的防御。IFN-γ是TB反應(yīng)中重要因子，主要介導(dǎo)獲得性免疫反應(yīng)，Th1型免疫，并在抗結(jié)核的保護(hù)性免疫過程中非常重要。其通過誘導(dǎo)MHC-1類分子表達(dá)，激活巨噬細(xì)胞釋放抗菌分子，發(fā)揮滅殺結(jié)核分枝桿菌的作用[20]。因此，動(dòng)態(tài)檢測上述炎性反應(yīng)細(xì)胞因子表達(dá)情況對判斷PTB療效有重要臨床意義。

受到結(jié)核分枝桿菌侵襲后，體內(nèi)發(fā)生一系列炎性反應(yīng)因子介導(dǎo)的特異性免疫反應(yīng)，主要是細(xì)胞免疫起決定性作用[21]。在PTB發(fā)生發(fā)展過程中，結(jié)核分枝桿菌大量繁殖導(dǎo)致抑制性T細(xì)胞與抑制性單核細(xì)胞形成過多，使機(jī)體細(xì)胞免疫功能低下。CD4+在免疫系統(tǒng)中發(fā)揮核心作用，與MHCⅡ類抗原結(jié)合，反饋樹突細(xì)胞，提高機(jī)體免疫應(yīng)答，同時(shí)增加B細(xì)胞抗體應(yīng)答。CD4+T細(xì)胞可分為Th1與Th2 2個(gè)亞群，分泌不同因子參與保護(hù)性免疫，而Th1/Th2比例失衡能使機(jī)體免疫能力下降[22]，抗感染能力下降。CD4+/CD8+比值是一項(xiàng)反映免疫功能指標(biāo)，比值降低表明免疫缺陷、病毒性感染以及惡性腫瘤等。故檢測CD4+與CD4+/CD8+不但反映PTB免疫力，還能提示PTB病情的嚴(yán)重程度。PTB存在肺部和支氣管長期刺激，導(dǎo)致咳嗽明顯，潮熱、盜汗、消瘦為陰虛的典型表現(xiàn)[23]。觀察組在上述癥狀緩解優(yōu)于對照組(P<0.01)，充分體現(xiàn)了中醫(yī)整體調(diào)整、扶正祛邪、標(biāo)本同治的特色，也證實(shí)了參麥能有效緩解PTB典型臨床癥狀。

綜上，在標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核化療方案上予參麥注射液，其通過抑制機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)以及炎性反應(yīng)，從而提高PTB免疫功能，顯著緩解盜汗、潮熱等典型臨床癥狀，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。但本文未針對不良反應(yīng)或不良反應(yīng)觀察，因此參麥注射液用藥安全性有待下一步探討。

[1]劉靜莉，金發(fā)光，傅恩清，等.比較超聲霧化誘痰與支氣管鏡下取痰技術(shù)在可疑肺結(jié)核診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J].中華肺部疾病雜志：連續(xù)型電子期刊，2016，9(1):69-70.

[2]全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查技術(shù)指導(dǎo)組.2010年全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報(bào)告[J].中國防癆雜志，2012，34(8):485-508.

[3]徐文崢，張娜娜，張尊敬，等.肺癆靈合劑聯(lián)合常規(guī)治療初治肺結(jié)核療效與安全性研究[J].中草藥，2014，45(22):3308-3310.

[4]黃建英，鐘球，周琳，等.中國肺結(jié)核治療失敗影響因素的Meta分析[J].中華疾病控制雜志，2014，18(2):102-107.

[5]楊瑩，黃雪惠，彭湘汕.利福平注射液和參麥注射液治療肺結(jié)核的近期效果觀察[J].中國熱帶醫(yī)學(xué)，2015，15(8):1017-1019.

[6]中華人民共和國衛(wèi)生部.肺結(jié)核門診診療規(guī)范(2012年版)[J].中國醫(yī)學(xué)前沿雜志：連續(xù)型電子期刊，2013，5(3):73-75.

[7]國家食品藥品監(jiān)督管理局.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則:試行[M].中國醫(yī)藥科技出版社，2002:56-58.

[8]中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床診療指南.結(jié)核病分冊[M].人民衛(wèi)生出版社，2005.

[9]張尊敬，劉忠達(dá)，郭凈.耐多藥肺結(jié)核中醫(yī)證候分布規(guī)律及相關(guān)因素研究[J].中華中醫(yī)藥雜志，2015，30(11):4147-4148.

[10]李盼，王婷，付姝菲，等.基于Meta分析的參附、參麥注射液臨床作用比較[J].中草藥，2016，47(16):2949-2959.

[11]楚楚，陳岑，李行諾，等.紅參炮制對質(zhì)量影響的研究進(jìn)展[J].中藥材,2014,37(5):901-905.

[12]田尚勇，魏坤.參麥注射液對肺結(jié)核的輔助治療觀察[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2016,32(30):115,117.

[13]楊宏生，許錫榮，沈琪，等.莫西沙星對多重耐藥肺結(jié)核患者血清對氧磷酶活性及氧化應(yīng)激指標(biāo)影響研究[J].臨床肺科雜志，2016，21(4):606-608.

[15]Sarioglu N，Hismiogullari AA，Erel F，et al.Paraoxonase 1 phenotype and paraoxonase activity in asthmatic patients[J].Iran J Allergy Asthma Immunol，2015,14(1):60-66.

[16]黃培生，賴曉宇，張東華.黃芪注射液對肺結(jié)核患者多種臨床指標(biāo)的影響[J].臨床肺科雜志，2015，20(3):435-437.

[17]洪旭華，陳凱.結(jié)核藥聯(lián)合利福噴丁對肺結(jié)核患者免疫功能、炎癥因子、VEGF及MMP-9的影響[J].昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，37(2):111-114.

[18]趙偉杰，鄭梅琴，王彬，等.IFN-γ和IL-10作為藥物抗結(jié)核活性評價(jià)指標(biāo)的可行性考察[J].中國藥學(xué)雜志，2014，49(9):236-240.

[19]周焰.細(xì)胞因子在肺結(jié)核病理生理過程及治療隨訪中的臨床意義[J].標(biāo)記免疫分析與臨床，2015，22(4):288-290.

[20]王毓微，蔣德升，樊有，等.復(fù)治肺結(jié)核患者血清IL-17、IFN-γ和IL-4的表達(dá)及其臨床意義[J].臨床肺科雜志，2016，21(8):1502-1504.

[21]吳成周，吳硯樵.肺結(jié)核患者T細(xì)胞亞群及炎性因子水平對患者預(yù)后的影響[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2016，22(15):1660-1662.

[22]夏寧，張宇，侯志波，等.肺結(jié)核患者T細(xì)胞亞群比例和相關(guān)細(xì)胞因子的動(dòng)態(tài)變化及臨床意義[J].江蘇醫(yī)藥，2015，41(22):2684-2687.

[23]陸城華，陸俊彥，耿佩華，等.復(fù)方芩部丹方治療氣陰虧虛型耐多藥肺結(jié)核35例臨床觀察[J].中醫(yī)雜志，2014，55(21):1826-1829.