葛根芩連湯加減對糖尿病腎病血管內皮細胞因子及尿蛋白排泄率的影響

鄧妍妍 張立波 葉婷婷 沈建明

(湖北醫(yī)藥學院附屬人民醫(yī)院腎病內科，十堰，442000)

糖尿病腎病(Diabetic Nephropathy,DN)是糖尿病在臨床常見的慢性并發(fā)癥之一[1]，2010年中華醫(yī)學會對中國14個省份進行流行病學調查后發(fā)現，超過9 200萬人患有糖尿病，其中約35%發(fā)展成DN[2]，給社會及家庭帶來沉重的經濟負擔?，F代醫(yī)學治療DN的途徑主要有控制血糖保腎、降壓等處理，但根據目前的研究西醫(yī)手段尚無法延緩DN的進展。DN屬于中醫(yī)學“消渴”“水腫”“關格”等范疇，濕熱體質是糖尿病腎病的發(fā)病基礎，并決定該病的歸屬，濕熱證型是DN的發(fā)病率最高的證型，基于此清熱利濕是治療DN的重要原則，葛根芩連湯是清熱利濕的經典方[3-6]。我們應用葛根芩連湯加減對DN進行治療，獲得較理想療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年4月至2016年4月我院門診及內科收治的早期糖尿病腎病患者70例，隨機分為對照組及觀察組。對照組35例，男21例，女14例，年齡40～77歲，平均年齡(59.2±3.8)歲，病程4.5～12年，平均病程(6.8±3.5)年。平均體質量指數(25.58±2.61)kg/m2。觀察組35例，男20例，女15例，年齡42～76歲，平均年齡(58.7±3.8)歲，病程5～13年，平均病程(7.1±3.7)年，平均體質量指數(26.01±2.59)kg/m2。2組在年齡、性別、體質量指數、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 所有患者診斷符合我國于2000年制定《中國2型糖尿病防治指南》中關于糖尿病的診斷標準[3]。

中醫(yī)證型診斷標準：參照中華醫(yī)學會與2000年頒布的《慢性腎病中醫(yī)辨證分型診斷準》。

1.3 納入標準 1)符合1.2診斷標準者；2)糖尿病發(fā)病時間≥5年者；3)近3個月內連續(xù)2次尿蛋白排泄率20～200 μg/min，且24 h尿蛋白定量<0.5 g。

1.4 排除標準 1)非糖尿病導致的腎功能受損者；2)糖尿病合并嚴重急性并發(fā)癥者；3)哺乳期或妊娠期婦女；4)既往服用過葛根芩連湯者；5)不簽署知情同意書者。

1.5 脫落與剔除標準 1)正在參加其他臨床試驗的患者；2)取得隨機號，但未接受全部療程治療的患者；3)不符合納入標準者；4)研究過程中出現嚴重并發(fā)癥或出現病情惡化，需采取緊急措施者。

1.6 治療方法 對照組：所有患者均接受飲食調節(jié)，調節(jié)血脂、維持電解質平衡等基礎治療，選用口服藥或胰島素皮下注射進行血糖控制。0.9%生理鹽水10 mL+10 μg前列地爾(北京泰德制藥股份有限公司,國藥準字號：H10980023),10 μg/支,靜脈注射,1次/d，連續(xù)使用14 d。合并高血壓者加用纈沙坦(北京諾華制藥有限公司,國藥準字號：H200140127)，80 mg/片,1片/次，1次/d。

觀察組在對照組治療基礎上加用葛根芩連湯加減：葛根12 g、黃芩9 g、黃連6 g、炙甘草6 g、萆薢9 g、車前子9 g、澤瀉9 g。陰虛明顯者加麥冬9 g、百合9 g。熱象明顯者加黃柏9 g。便秘明顯者加大黃6 g。1劑/d，100 mL濃煎，早晚溫服。2組均連續(xù)治療8周。

1.7 觀察指標 1)治療前后用日立HITACHI7600型全自動生化儀測定空尿微量白蛋白排泄率(mAlb)、24 h尿蛋白定量(Upro/24 h)、血肌酐(Scr)、糖基化血紅蛋白(HbAlc)、尿素氮(BUN)、餐后2 h血糖(2 hFPG)、三酰甘油(TG)水平。2)使用Western blot檢測外周血管內皮生長因子(VEGF)變化，具體操作如下：囑2組患者保持舒適坐位，取空腹狀態(tài)下肘靜脈血10 mL置于肝素鈉包被的抗凝管中，加入Ficoll人淋巴細胞分離液將單核細胞梯度離心分離出來，隨后使用無血清培養(yǎng)液洗滌2次，加入100 μL裂解液進行細胞分裂，反復震蕩充分混勻，隨后將含有細胞的裂解液置于離心管中在4 ℃條件下以3 000 r/min進行離心15 min，去除上清液，利用碧云天BCA試劑盒對蛋白濃度進行測定，計算上樣量，隨后將樣本置于100 ℃金屬浴中進行蛋白變性約10 min，根據事先計算好的各組上樣量將樣本加入事先配制好SDS-PAGE膠體進行電泳，隨后將蛋白轉膜至PVDF膜，隨后用碧云天封閉液進行PVDF膜封閉約2 h，隨后用PBS清洗3次，3 min/次，加1∶500稀釋的一抗(VEGF)及內參抗體(β-actin，1∶3 000)室溫孵育2 h，用PBS清洗2次，10 min/次，隨后加入辣根過氧化酶HRP-二抗，室溫下輕搖2 h取出繼續(xù)PBS清洗2次，每次10 min，最后利用ECL顯影，拍照，統(tǒng)計分析。

2 結果

2.1 2組中醫(yī)證候積分比較 2組治療后中醫(yī)證候積分均有所下降，其中觀察組下降的趨勢更為明顯(P<0.05)。見表1。

表1 2組中醫(yī)證候積分比較分)

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，△P<0.05

表2 2組理化指標比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，△P<0.05

2.2 2組理化指標比較 治療后，2組mAlb、Upro/24 h、Scr、BUN、HbAlc、FPG、TG水平明顯下降，觀察組與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3 2組治療前后VEGF水平比較 治療后2組VEGF濃度均較治療前明顯下降，其中觀察組下降的趨勢更為明顯(P<0.05)。見圖1。

圖1 2組VEGF濃度比較

3 討論

中醫(yī)學是我國臨床醫(yī)學的瑰寶，在關于糖尿病腎病的治療中中醫(yī)藥發(fā)揮了重要作用，臨床報道亦屢見不鮮。奚悅和李敬林[4]利用中藥方對早期糖尿病腎病患者進行干預，結果發(fā)現可有效降低患者24 h微量尿蛋白，孫毅和張勉之[5]以中藥方聯(lián)合依那普利可明顯改善DN的的臨床癥狀。熊艷文等[6]亦在其臨床研究中證實中藥干預可以更理想控制DN患者的血糖水平，減少蛋白尿并且延緩腎功能惡化進程。本研究發(fā)現加用中藥干預的觀察組患者不論是在臨床癥候積分、改善患者理化指標等方面與單純西藥組比較效果更為明顯，這就進一步證實了中藥在治療DN確有理想效果。

DN屬于中醫(yī)學“消渴”“水腫”“關格”等范疇。濕熱體質是糖尿病腎病的發(fā)病基礎[7-9]。基于此我們利用經典方葛根芩連湯加減對DN患者進行治療。脾虛濕盛、腎失蒸化是DN的基本病機，脾虛無法運化水濕，水濕內聚成痰瘀，至此，濕熱、痰瘀是本病的致病病理產物，本虛標實。針對濕熱證型患者，緊扣“痰濕”是治療的根本。葛根芩連湯源自張仲景《傷寒論》，有解表清里的功用，方中葛根為君藥，甘辛而涼，如脾胃經，可升發(fā)脾胃清陽之氣，苦寒的黃連、黃芩為臣藥，清熱燥濕；甘草甘緩和中，調和諸藥藥性。4藥合用，外疏內清，表里兼治。本方功用是解表清里，但從藥物配伍看來以清里熱為主，正如尤怡曰：“其邪陷于里者十之七，而留于表者十之三?！狈街谐鸶诉B湯原先4味外加用萆薢、車前子、澤瀉加強清熱利濕之功，從而給濕邪以去路而取效。

本研究發(fā)現葛根芩連湯可下調外周血VEGF水平，VEGF是與血管生長密切相關的細胞因子，其受體主要分布于腎臟血管內皮細胞。VEGF受體的初始介導物質是蛋白激酶C(Proteinkinase C,PKC)，正常生理狀況下，PKC的活化程度受多種細胞因子的監(jiān)控，機體糖酵解過程中產生磷酸二羥丙酮，磷酸二羥丙酮通過脫磷酸效應后產生二酰甘油，生理量的二酰甘油可被葡萄糖代謝，此外，磷酸二羥丙酮對機體亦無損害作用，但是如若機體處于高糖狀態(tài)下，過多的葡萄糖可導致磷酸二羥丙酮水平上調，與此同時二酰甘油隨之增加，最終導致PKC過度激活，從而使VEGF過多表達，從而不斷刺激腎臟血管組織，引起了功能障礙[10-13]。本研究中2組DN患者外周血VEGF水平均較正常水平高，經過一定手段干預后表達均下調，其中觀察組下調的幅度更為明顯，因此我們有理由相信葛根芩連湯加減可通過抑制VEGF的表達而實現治療DN的目的。

總之，葛根芩連湯加減對濕熱型糖尿病腎病有理想療效，可明顯改善患者臨床癥狀，糾正脂代謝紊亂，且通過阻斷VEGF的分泌可能可以實現治療糖尿病腎病的目的。

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