血塞通軟膠囊聯合超聲乳化術治療非增殖性糖尿病視網膜病變合并白內障的臨床觀察

葉素明 周 凱

(四川省成都市溫江區人民醫院眼科，成都，611130)

糖尿病視網膜病變(Diabetic Retinopathy，DR)是糖尿病常見的血管并發癥之一，是全球工作年齡人群最主要的致盲性眼底病變。我國糖尿病發病率近年來逐漸增高，DR致盲者也呈上升趨勢。糖尿病人群中30%～50%合并DR，其中1/4有明顯視力障礙，生命質量與健康水平嚴重下降，其致盲率達到8%～12%。DR的病程分為5期，其中Ⅰ、II、III期為非增殖期(Non-proliferative Diabetic Retinopathy，NPDR)，IV、V為增殖期(Proliferative Diabetic Retinopathy，PDR)[1-2]。NPDR合并白內障是常見的眼科并發癥，患者視力下降嚴重影響生命質量，但手術摘除白內障容易發生并發癥[2-3]。近年，超聲乳化手術被廣泛用于白內障的治療[4]，而血塞通軟膠囊具有活血祛瘀，通脈活絡，抑制血小板聚集和增加腦血流量的作用，也已廣泛用于眼科微血管病變的治療[5]。本研究觀察血塞通軟膠囊聯合超聲乳化對NPDR的綜合性影響，期待本研究的結果可以為NPDR合并白內障患者的治療提供一定的參考依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2015年6月成都市溫江區人民醫院收治的非增殖性DR合并白內障患者108例(116眼)。采用隨機數字表法將108例(116眼)隨機分為對照組和觀察組，對照組54例(57眼)，觀察組54例(59眼)。并將隨機分組順序密封于牛皮紙信封中，進行了隨機隱藏。經醫院倫理委員會批準。2組患者均全部完成了研究與隨訪，沒有脫落與失訪情況發生。2組患者一般資料情況如：表1，在性別、年齡、糖尿病病程、白內障病程、DR分期、白內障核硬度分級等方面，差異均無統計學意義(P>0.05)，2組間具有可比性。

表1 一般資料比較

1.2 納入標準 1)參照WHO“糖尿病及其并發癥的定義、診斷和分類(1999)標準”[6]中糖尿病的診斷標準，確診為2型糖尿病的患者，即隨機血糖≥11.1 mmol/L或空腹血糖≥7.0 mmol/L或口服耐糖試驗2 h血糖≥11.1 mmol/L；2)參照《眼科診斷學》[7]中關于DR的診斷標準，確診為DR的患者，即有糖尿病史、眼底檢查結果顯示為本疾病的病理學特點；3)參照《實用眼科學》[8]和《我國糖尿病視網膜病變臨床診療指南(2014年)》[2]中糖尿病視網膜病的分型標準，為非增殖期糖尿病視網膜病患者，即Ⅰ～Ⅲ期；4)經超聲檢查即臨床診斷確診為白內障的患者，所有患者均擬行超聲乳化術；5)年齡小于75歲；6)知情同意。

1.3 排除標準 1)增殖期DR患者，即糖尿病視網膜病分期為Ⅳ、V期；2)合并青光眼、葡萄膜炎、視網膜脫落、視神經疾病等其他可明顯影響本研究結果的眼科疾病患者；3)合并糖尿病腎病發生腎功能衰竭者；4)合并嚴重心、肝等重要器官功能不全者；5)妊娠或哺乳期婦女；6)精神病患者。

1.4 治療方法

1.4.1 手術方法 所有患者均行超聲乳化術：1)術前常規消毒、散瞳，采用奧布卡因表面麻醉和結膜下局部浸潤麻醉；2)于角膜緣制作一平面切口，切口寬度為1.2 mm，注入黏彈劑，采用穿刺刀在距角膜緣約1.5 mm處作一3.0 mm的鞏膜隧道切口；3)向前分離至透明角膜內、穿刺至前房，向前房內注入黏彈劑，行連續環形撕囊、晶體核水分離和水分層；4)采用碎核、劈核等方法，用超乳頭將核塊乳化吸出；5)清理皮質柱，向囊袋內注入黏彈劑；6)最后于囊袋內植入人工晶體，封閉切口，術畢；術后給予抗生素做預防性抗感染治療，定時更換敷料，1次/d。

1.4.2 藥物治療方法 對照組患者給予常規的降糖、降壓和降脂等治療。觀察組患者在常規治療的基礎上，服用血塞通軟膠囊(昆藥集團股份有限公司，國藥準字Z20040016)治療，3次/d，2粒/次。藥物治療于超聲乳化術前2周開始，術后繼續服藥3個療程至術后3個月。

1.5 觀察指標 DR療效和視力評價。

1.6 療效判定標準 DR療效：療效標準參照其他文獻報告的評價方法進行[9-10]，分為顯效、有效、無效、惡化4個等級。顯效：微血管瘤數目減少≥10%，出血、滲出、毛細血管無灌注區及熒光滲漏四項的面積各減少≥10%。有效：微血管瘤數目較少≥0%而<10%，出血、滲出、毛細血管無灌注區及熒光滲漏四項的面積各減少≥0%而<10%。無效：微血管瘤數目較少<0%，出血、滲出、毛細血管無灌注區及熒光滲漏四項的面積各減少<0%。惡化：發現新生血管的增殖性改變、毛細血管無灌注區擴大、血管滲漏加重、黃斑水腫加重。總有效率=(顯效+有效)/總例數×100%。視力評價釆用國際標準對數視力表進行。視野檢查采用Octpus101靜態自動電腦型視野計進行。角膜散光度采用角膜地形圖進行。黃斑水腫的檢查方法和判斷標準如下：在裂隙鏡配合接觸鏡或前置鏡下觀察眼底有無因水腫引起的視網膜增厚：黃斑中心500 μm范圍內有視網膜增厚或有硬性滲出伴鄰近視網膜增厚(不包含視網膜增厚消退后殘存的硬性滲出)，或至少有1個視盤面積的視網膜增厚，部分位于黃斑中心1視盤范闈內。同時觀察了超聲乳化術并發癥。

2 結果

2.1 DR療效比較 術后3個月，觀察組的總有效率顯著高于對照組，組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 DR療效比較

2.3 視力改善綜合療效 術后1周、術后3月2組患者的視力和視野平均缺損均得到顯著改善，與術前比較差異有統計學意義(P<0.05)，且術后3月優于術后1周(P<0.05)；同時與對照組比較，觀察組的視力和視野平均缺損改善程度更為顯著(P<0.05)。術后1周2組患者的角膜散光度均顯著上升，與術前比較有統計學意義(P<0.05)，但2組間無統計學意義(P>0.05)；術后3個月2組的角膜散光度均又顯著下降(P>0.05)，恢復至術前水平，但2組間無統計學意義(P>0.05)。

表3 視力改善綜合療效比較

注：與術前比較，*P<0.05；與術后1周比較，△P<0.05；與對照組比較，▲P<0.05

2.4 超聲乳化術并發癥比較 術后3個月內，觀察到的并發癥主要以黃斑水腫為主。觀察組黃斑水腫發生率顯著小于對照組(χ2=7.373，P=0.007)，總并發癥發生率也低于對照組(χ2=5.699，P=0.017)。見表4。

表4 超聲乳化術并發癥比較

注：與對照組比較，*P<0.05

2.5 藥物不良反應 2組患者均未發現藥物相關不良反應。

3 討論

糖尿病是一種代謝紊亂綜合征疾病，可引起多重組織和器官的功能改變，眼部疾病是其常見的并發癥，包括DR、視神經病變、角膜病變、青光眼和玻璃體出血等，其中DR的發病率最高，占糖尿病患者的24.7%～37.5%，而糖尿病史超過10年的患者DR的患病率高達50%。DR是一個非增殖期向增殖期發展的動態過程，NPDR是DR疾病發展的前3期。NPDR患者眼底可見微血管瘤、出血和硬性滲出物等，且視網膜血管可見動脈變窄、靜脈曲張和扭曲等特點。在NPDR期，患者多數無自覺癥狀，但隨著疾病的加重，視野可出現中央暗影、中心視力急劇下降或者視物變形等癥狀[1-2，11-12]。

據統計，白內障導致的失明患者占盲人總人群的50%左右。白內障也是眼科常見的糖尿病并發癥之一。白內障患者由于晶體結構破壞或者受損導致視力下降，因此其發病與晶體混濁部位以及晶體的渾濁程度關系密切。目前，單純的藥物治療無明確的療效，難以收到滿意的效果，手術是治療該疾病的首選方案。超聲乳化術具有切口較小、術中不易造成其他創傷、能有效減輕患者的散光等特點，是臨床醫師常用的治療方案[4]。

血塞通軟膠囊的主要成分是劑量準確為100 mg的三七總皂苷，現代藥理學研究證明，三七總皂苷在耐缺氧、抗衰老[13]、抗纖維化[14-15]、消炎鎮痛[16]、抗血栓[17]、抗腫瘤[18]、提高機體免疫力[19]等方面均有明確藥理作用，尤其改善微循環、抗氧化作用顯著[20-23]。此外，血塞通軟膠囊還被發現可以抑制糖尿病大鼠視網膜病變相關的凋亡相關蛋白[24]。

本研究觀察血塞通軟膠囊對非增殖性DR合并白內障而實施超聲乳化治療的綜合性影響，結果顯示血塞通軟膠囊臨床療效好，可同時對視網膜病變和超聲乳化術起到綜合作用，包括改善患者視力和平均視野缺損，對超聲乳化術后的常見并發癥如黃斑水腫可起到預防和治療作用，且未見安全性缺陷。這可能與血塞通軟膠囊以改善微循環、抗氧化和抗凋亡為主的多種藥理活性相關。本研究結果為NPDR合并白內障患者的聯合使用活血化瘀、益氣養陰中醫藥治法提供了一定的參考依據。

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