中西醫結合治療類風濕性關節炎的療效

徐 丹 高明利 于 靜 姜兆榮 董 巡

(遼寧中醫藥大學附屬醫院風濕科，沈陽，110032)

類風濕性關節炎是一種自身免疫性疾病，因發病初期無明顯表現，故常常被人們忽視[1]。類風濕性關節炎的主要發病因素是由于滑膜慢性受損，長時間處于炎性反應的狀態之中，逐漸導致關節及其軟骨的結構被破壞，病情輕者常見關節疼痛，嚴重者會因長期廢用而出現關節畸形、萎縮，嚴重影響了人們正常的工作和生活[2]。隨著現代人們生活節奏的加快、工作壓力的增大、生活習慣的不規律，我國患有類風濕性關節炎的人數已呈現逐年上升的趨勢，有研究顯示，現階段我國患有類風濕性關節炎的患者人數已達到3 000萬以上。類風濕性關節炎常常會發生機體其他部位的病變，40%以上的類風濕性關節炎患者會出現胸膜炎、心包炎等疾病[3-4]。因此，如何早期、有效的、快速的治療本病已成為世界醫療界的重大研究課題。隨著醫療水平的不斷發展，醫學界針對類風濕性關節炎已研制出各種治療方法，類風濕性關節炎也受到了醫務工作者的廣泛關注[5]。

日前，西醫針對類風濕性關節炎的常規治療用藥以提高人體免疫，延緩炎性反應的發生為主，而這些藥物的臨床效果雖然短期效果比較樂觀，但患者長時間大量服用則會嚴重損害患者的肝臟和腎臟，如若患者停止服用，則會產生嚴重的負面影響[6]。中醫學作為我國歷史文化中的瑰寶，對于本病的治療也同樣擁有很多方法，因此如何提高本病的臨床療效，是醫療界的一大挑戰[7-8]。本研究通過對類風濕性關節炎患者治療前后的癥狀體征、視覺模擬評分法疼痛(VAS)評分、生命質量以及實驗室相關指標等進行比較，探究中西醫結合治療對類風濕性關節炎患者的臨床療效，為臨床指導治療提供科學的依據。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年12月至2016年3月期間在我院確診為類風濕性關節炎的患者140例，并通過隨機數字表分成2組，分別為西藥組(70例)和結合組(70例)。西藥組男48例，女22例，年齡25～65歲，平均年齡(45.25±14.40)歲；結合組男44例，女26例，年齡45～75歲，平均年齡(45.46±12.29)歲。2組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 1)晨僵：關節及其周圍僵硬感至少持續1 h(病程≥6周)；2)3個或3個區域以上關節部位的關節炎：醫生觀察到下列14個區域(左側或右側的近端指間關節、掌指關節、腕、肘、膝、踝及跖趾關節)中累及3個，且同時軟組織腫脹或積液(不是單純骨隆起)(病程≥6周)；3)手關節炎：腕、掌指或近端指間關節炎中，至少有一個關節腫脹(病程≥6周)；4)對稱性關節炎：兩側關節同時受累(雙側近端指間關節、掌指關節及跖趾關節受累時，不一定絕對對稱)(病程≥6周)；5)類風濕結節：醫生觀察到在骨突部位，伸肌表面或關節周圍有皮下結節；6)類風濕因子陽性：任何檢測方法證明血清類風濕因子水平異常，而該方法在正常人群中的陽性率小于5%；7)影像學改變：在手和腕的后前位相上有典型的類風濕關節炎放射學改變：必須包括骨質侵蝕或受累關節及其鄰近部位有明確的骨質脫鈣。上述標準滿足4條或4條以上即可診斷。

1.2.2 中醫診斷標準 1)患者出現關節疼痛、腫脹、晨僵等表現；2)患者伴有便溏、腰膝酸軟、自汗等癥狀；3)舌淡苔膩，舌體胖大，脈沉遲或濡。

1.3 納入標準 所有入選患者均符合全國風濕學會和國家衛生聯合頒布的診斷標準。具體標準如下[9]：1)臨床表現關節疼痛、腫脹、晨僵；2)患者意識清晰，無明顯障礙者；3)生命指標符合相應標準，無心、肝、腎、血液系統或免疫系統等嚴重疾病，排除惡性腫瘤患者及精神失常者；4)患者對該研究簽署知情同意書。

1.4 排除標準 1)合并其他風濕病者；2)妊娠、哺乳期婦女；3)精神病患者，不能配合臨床治療者；4)關節嚴重畸形者、無勞動能力者；5)不能夠按要求服藥者。

1.5 脫落與剔除標準 1)患者治療期間出現其他嚴重并發癥；2)患者出現嚴重不良反應；3)服藥期間患者自行停藥，或服用其他相關治療藥物；4)研究認為患者不再適合繼續參與本研究項目者。

1.6 治療方法 西藥組患者口服美洛昔康分散片(7.5 mg/片，2次/d，1片/次)。結合組患者在西藥組治療的基礎上加以補腎祛濕通絡湯(由熟地黃10 g、肉桂10 g、鹿角膠10 g、白芥子10 g、麻黃5 g、牛膝10 g、甘草10 g等組成)服用，1劑/d，于每日早、中、晚飯后0.5 h溫服。對2組患者進行連續3周的連續治療。

1.7 觀察指標 本研究觀察指標主要包括：對患者的癥狀體征進行評分，VAS疼痛評分，健康調查簡表SF-36，及類風濕因子，紅細胞沉降率，C-反應蛋白(CRP)等實驗室指標。

1.8 療效判定標準

1.8.1 對患者的癥狀體征進行評分 對患者的關節壓痛情況、關節腫脹情況、關節活動度、關節發熱程度、晨僵時間、腰腿酸軟及四肢乏力情況進行判斷；系統評分，總分為120分，得分越高說明患者的癥狀越為嚴重[10]。

1.8.2 VAS疼痛評分的測定 VAS是遵循國內外醫療界采用的測評疼痛的簡化McGill疼痛量表，對患者的疼痛進行評估，在一條直線上標出從0至10，共11個等級，0分表示無疼痛，10分表示疼痛十分劇烈，讓患者在直線上指出自己身體的疼痛程度。評分得分越低說明疼痛程度越輕[11]。

1.8.3 健康調查簡表SF-36 生命質量簡表(SF-36)是由美國波士頓健康研究所研制的一種普適量表，量表共分為八個維度，是對患者生理和心理健康的評估，測評得分與患者生理心理健康程度呈正比關系[12]。

2 結果

2.1 2組患者治療前后癥狀體征比較 癥狀體征與同組治療前比較，差異有統計學意義(P<0.05)。與西藥組治療后比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后患者癥狀體征的比較分)

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與西藥組治療后比較，△P<0.05

2.2 2組患者治療前后VAS疼痛評分比較 VAS疼痛評分與同組治療前比較，差異有統計學意義(P<0.05)。與西藥組治療后比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后患者VAS疼痛評分的比較分)

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與西藥組治療后比較，△P<0.05

2.3 2組患者治療前后生命質量情況 生命質量情況與同組治療前比較，差異有統計學意義(P<0.05)。與西藥組治療后比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

2.4 實驗室指標的檢測 類風濕因子、紅細胞沉降率和C-反應蛋白與同組治療前比較，差異有統計學意義(P<0.05)。與西藥組治療后比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

3 討論

3.1 指標的選擇與類風濕性關節炎的聯系

3.1.1 癥狀體征對痛風性關節炎的影響 由于類風濕性關節炎的主要臨床表現為患者周身關節疼痛難忍，因此針對周身小關節進行不同程度的積分評定，從患者的關節壓痛情況、關節腫脹情況、關節活動度、關節發熱程度、晨僵時間、腰腿酸軟及四肢乏力情況進行系統評分，將籠統的癥狀體征通過數字得分的方法更加形象化，研究結果顯示，治療后2組患者癥狀體征得分均小于治療前，且結合組的評分下降幅度更為顯著，差異有統計學意義(P<0.05)；說明中西醫結合治療對于改善類風濕性關節炎患者癥狀具有良好的效果。

3.1.2 VAS疼痛評分對類風濕性關節炎的影響 VAS是遵循國內外醫療界采用的測評疼痛的簡化McGill疼痛量表，McGill問卷共分為3個部分[13]，但VAS卻是其中最具有代表性的檢測方法，測試時患者將疼痛的程度在直線上直觀的表達出來，操作簡單易懂、不需要其他的輔助器材，具有客觀性[14]，為臨床測評疾病的疼痛程度提供了良好的輔助手段。研究結果顯示，治療后2組患者VAS得分均小于治療前，且結合組的評分減少程度更為顯著，差異有統計學意義(P<0.05)；說明中西醫結合治療對于減輕類風濕性關節炎患者疼痛具有較為樂觀的效果。

3.1.3 生命質量與類風濕性關節炎的關系 健康調查簡表SF-36是對痛風性關節炎患者生命質量的測評，因其具有操作簡單、信度高及患者的良性反應強等優勢，是臨床中測評多種疾病患者生命質量的重要測量工具[15]。測評分為生理測量和心理測量，更加深刻的對患者的治療身心情況進行辨析，本研究結果顯示，2組患者在治療后生命質量得分均高于治療前，且結合組患者的得分上升幅度明顯高于西藥組，差異均有統計學意義(P<0.05)。說明中西醫結合治療對于提高類風濕性關節炎患者的生命質量具有較好的作用。

表3 2組患者治療前后生命質量情況分)

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與西藥組治療后比較，△P<0.05

表4 類風濕因子、紅細胞沉降率和C-反應蛋白

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與西藥組治療后比較，△P<0.05

3.1.4 實驗室指標的測定

3.1.4.1 類風濕因子水平與類風濕性關節炎的關系 類風濕因子是一種抗體，通過IgG為靶抗原，抗人或動物抗原決定簇的抗體，是辨別自身抗體的重要方法，類風濕因子的水平與類風濕性關節炎的嚴重程度之間存在著不可分割的聯系，臨床中常通過對類風濕因子進行檢測從而對類風濕性關節炎進行初步的判斷[16]。本研究結果顯示，2組患者在治療后類風濕因子水平均低于治療前，且結合組患者的下降程度較西藥組更為顯著，差異均有統計學意義(P<0.05)。說明中西醫結合治療能夠有效控制類風濕性關節炎的發生和發展。

3.1.4.2 紅細胞沉降率與類風濕性關節炎的關系 紅細胞沉降率的檢測是在實驗室指標檢驗中最為常規且操作簡單的一項檢查，主要表現血液中血漿蛋白的類型改變情況，紅細胞沉降率(ESR)的檢測對于類風濕性關節炎的診斷具有重要的臨床意義[17]。研究結果顯示，治療后2組患者紅細胞沉降率水平均小于治療前，且結合組的下降程度更為顯著，差異有統計學意義(P<0.05)；說明中西醫結合治療能夠有效控制類風濕性關節炎的發生和發展。

3.1.4.3 C-反應蛋白與類風濕性關節炎的關系 CRP是一種急性反應蛋白，CRP能與體能多種物質聯合，CRP既能與細菌等微生物結合，又能與核酸等物質共存，是臨床判斷炎性反應發生的重要檢驗指標之一[18]。CRP的水平在機體發生細菌感染后的5～8 h穩步提高并在感染兩天后達到巔峰，CRP的水平與軟組織損傷程度和機體感染程度呈正比關系，即CPR水平越高，機體受到的損傷和感染越為嚴重，而CPR水平亦會隨著機體炎性反應的解除而降低。CPR是人體內相對穩定的物質之一，其不會因機體的免疫力、糖皮質激素及放化療等因素而改變。CRP的水平與骨結構被破壞程度呈現正比關系，CRP的水平檢測在現代臨床中被廣泛應用，尤其針對類風濕性關節炎的診斷、預防、治療效果的掌握以及對疾病預后情況的判斷等方面，是臨床中對于類風濕性關節炎診療的一項重要指標。本研究通過對2組治療前后CRP水平進行比較，研究結果顯示，治療后2組患者CRP水平均小于治療前，且結合組的下降程度更為顯著，差異有統計學意義(P<0.05)；說明中西醫結合治療能夠有效控制類風濕性關節炎的發生和發展。

3.2 現代醫學對于類風濕性關節炎的治療 現代醫學對于類風濕性關節炎的了解歸結于人體自身免疫和結締組織炎性反應的發生，故西醫針對此病的治療無外乎提高身體免疫力及組織炎性反應的發生。美洛昔康分散片[19]是一種非甾體消炎藥，是治療類風濕關節炎較為典型和常見的藥物，但是長期服用會有損傷腎臟、肝臟及胃腸不適的感覺。

3.3 傳統醫學對于類風濕性關節炎的了解和治療

3.3.1 類風濕性關節炎的發病原因 中醫學認為類風濕性關節炎發病的因素分為內因和外因兩部分，外因是由于感受風寒濕邪，風為百病之長，風邪易合他邪聯合發病，寒濕為陰邪，損傷人體之陽氣，風邪與寒濕之邪合而發病，人體陽氣損傷，氣機不暢，人體濕氣聚而成飲，滯留肢體關節，故發病時常見關節疼痛等表現[20]。內因則多由腎虛而發，腎為先天之本，主藏精氣和人體正氣之生源，腎氣的充盈維系了臟腑之間的平衡，若腎臟虛衰則百病從生。腎陽不足，則氣無以生源，腠理失密，機體更易感受邪氣，加之正氣虛弱，則寒濕之邪滯留體內，疾病不易康復。另外，腎為作強之官，若腎氣失司，則人體一身疼痛，故補腎祛濕通絡為治療本病的主要原則。

3.3.2 補腎祛濕通絡湯的選擇

3.3.2.1 補腎祛濕通絡湯的功效 補腎祛濕通絡湯[21]主要由熟地黃、肉桂、鹿角膠、白芥子、麻黃、牛膝以及甘草等組成。方中以熟地黃、鹿角膠共為君藥，其中熟地黃有添精益髓之功，加入大補血肉溫陽之鹿角膠，二者共用具有補益肝腎、添精益髓的功效。肉桂為辛熱之品，大補命門之火衰，既能止痛又能溫通血脈。白芥子辛散而散寒利氣，祛濕而散結。麻黃亦為辛溫之藥，具有溫腠理、調血脈的作用，三藥均為臣藥。佐以牛膝專功下肢之癥，一切下肢不適之感均可配用牛膝，取其通絡止痛之功，甘草為使藥具有清熱解毒，調和諸藥的作用。諸藥合參，共奏補腎祛濕通絡止痛之華章。

3.3.2.2 補腎祛濕通絡湯的現代藥理學研究 研究顯示[22]，熟地黃具有提高人體免疫力，抑制骨吸收的作用，鹿角膠能夠減緩人體骨骼衰老的速率，肉桂的提取物對于抵抗炎性反應的發生具有顯著的效果，白芥子與麻黃能夠緩解疼痛，促進人體免疫細胞的形成，牛膝則具有擴張血管、調節免疫及加快血液循環的作用。

綜上所述，美洛昔康分散片聯合補腎祛濕通絡湯對于改善類風濕性關節炎患者的臨床癥狀具有良好的效果，能夠有效治療類風濕性關節炎。

[1]馬進，陳岷，李獲，等.中藥聯合抗風濕藥治療類風濕性關節炎活動期的臨床觀察[J].中國實驗方劑學雜志，2014，20(5):192-196.

[2]褚克丹，蘇曉宇，李煌，等.類風濕性關節炎治療中雷公藤的減毒增效措施的研究現狀[J].中國實驗方劑學雜志，2015，21(16):208-213.

[3]周宇子，華潞，李一石.類風濕性關節炎合并冠心病患者的紅細胞沉降率與心肌梗死病史的關系[J].中國循環雜志，2015，30(1):6-8.

[4]史一雯.類風濕性關節炎合并糖尿病32例臨床觀察[J].吉林醫學，2012，33(18):3962-3963.

[5]字紹芬，李迎春.類風濕性關節炎的治療及護理研究現狀[J].全科護理，2015，13(32):3219-3221.

[6]李樹鋒.Tim-3和PD-1在類風濕性關節炎中的表達和作用研究[D].濟南：山東大學，2014.

[7]陸柳丹，韋嵩.中醫治療類風濕性關節炎研究進展[J].遼寧中醫藥大學學報，2013，15(10):86-88.

[8]李銳強，王子龍，王田資.中醫治療56例類風濕性關節炎組方配伍規律的臨床療效[J].醫學理論與實踐，2015，28(22):3092-3094.

[9]劉新愛.MRI檢查技術在腕關節類風濕關節炎診斷中的應用研究[D].鄭州：鄭州大學，2013.

[10]漢輝傳.加減桂枝芍藥知母湯治療類風濕關節炎療效觀察及生存質量的臨床研究[D].南京：南京中醫藥大學，2013.

[11]高萬露，汪小海.視覺模擬疼痛評分研究的進展[J].醫學研究雜志，2013，42(12):144-146.

[12]潘雁，葉穎，朱珺，等.應用SF-36量表分析高血壓患者生命質量(QOL)的影響因素[J].復旦學報：醫學版，2014，41(2):205-209，273.

[13]彭琳，張菊英.簡化McGill疼痛問卷中文版在腰椎間盤突出所致坐骨神經痛患者中的適用性[J].中國康復醫學雜志，2013，28(11):1035-1040.

[14]胡海游.簡化版的McGill疼痛問卷表(SF-MPQ)在術后靜脈自控鎮痛的應用[D].長沙：中南大學，2014.

[15]曹文君，化前珍，王庸晉，等.SF-36量表在中國老年人群中應用的心理學特征測評[J].現代預防醫學，2014，41(6):964-967，971.

[16]熱汗古麗·米吉提.類風濕因子檢測在風濕疾病診斷中的作用[J].中國社區醫師：醫學專業，2011，13(23):221.

[17]華關民，唐榮德，劉基鳳，等.抗-CCP、RF和h-CRP在診斷RA中的相關性研究[J].齊齊哈爾醫學院學報，2015，36(28):4229-4230.

[18]楊永昌，張淑艷，賈志凌，等.抗CCP抗體、類風濕因子及C反應蛋白在類風濕性關節炎診斷中的應用評價[J].國際檢驗醫學雜志，2014，35(6):781-783.

[19]林小姬，接力剛，張君忠，等.丹參酮ⅡA注射液聯合來氟米特片、美洛昔康分散片治療類風濕關節炎臨床觀察[J].現代醫院，2013，13(7):41-43.

[20]成滿福，劉曉艷.類風濕性關節炎動物模型及中醫病因病機研究概述[J].吉林中醫藥，2015，35(11):1182-1184.

[21]朱陽春.補腎通督膠囊治療類風濕性關節炎的臨床觀察及改善骨破壞機制研究[D].北京：北京中醫藥大學，2014.

[22]林琳.補腎通督膠囊對膠原誘導關節炎大鼠的骨破壞與免疫調節機制研究[D].北京：北京中醫藥大學，2014.