2種手術方案治療SandersⅡ型跟骨骨折的療效比較

朱 俊 王 培 李文祥

跟骨骨折是較為復雜的一種骨折類型，大部分跟骨骨折患者涉及到關節內骨折，加上跟骨骨折部位解剖形態復雜，單純的手法復位多無法滿足復位需要，目前臨床一般采取手術治療的方法[1-2]。傳統手術方式包括外側 L 形切口鋼板內固定術，該術式可在清晰的術野下完成復位及固定，可直視且較為簡易是該術式的優點，但術后容易發生感染、延遲愈合、皮瓣壞死等情況，患者遠期預后并不理想[3-4]。經跗骨竇小切口入路鋼板內固定術式則采取了小切口入路，微創手術對患者軀體損傷小，患者住院時間減少，術后恢復時間更短，傷口感染等發生率也較低。本研究主要探討2種手術方案治療SandersⅡ型跟骨骨折的療效及對距下關節活動度的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取鄭州人民醫院2015年1月至2016年12月SandersⅡ型跟骨骨折患者45例，按隨機數字表法分為微創小切口組(n=22)及傳統外側切口組(n=23)。微創小切口組，男性10例，女性12例，年齡21～43歲，平均(24.6±5.8)歲；傳統外側切口組，男性13例，女性10例，年齡22～45歲，平均(59.8±6.9)歲。兩組患者年齡、性別等基線資料差異無統計學意義(P<0.05)，具有可比性。

納入標準[4-6]：①所有患者經跟骨軸位、側位 X 線及 CT 掃描重建確定為SandersⅡ型跟骨骨折；②僅為跟骨骨折，未見骨骼壞死；③既往無過敏史，非過敏體質；④1個月內未并發急慢性感染，未使用抗血小板藥物。

排除標準：①排除患有嚴重心肺肝腎基礎性疾病的患者；②排除入院時伴有循環衰竭、呼吸抑制患者；③排除并發其他類型骨骼病變患者，如骨質疏松、骨感染、化膿性骨髓炎、脊髓損傷、關節結核、骨肉瘤或骨骼惡性腫瘤患者。

1.2 研究方法 兩組患者常規局部麻醉，消毒鋪巾后，微創小切口組采取微型切口鎖定鋼板內固定的術式，具體操作：于患者外踝下側1～1.5 cm 處順著垂直腓骨長軸做4 cm斜行切口，暴露跗骨竇，顯露距下關節，用斯氏針撬撥復位骨折塊，C形臂X線機確認復位良好后，根據骨折線情況，將微型鋼板經手術切口置于關節面下方外側部，經鋼板上的鎖定孔擰入螺釘，同時用“排釘技術”支撐固定后關節面。先穿過外側骨塊，經過載距突至對側皮膚，用斯氏釘牽引復位。傳統外側切口組采取外側“L”形切口入路置入鋼板內固定法，具體操作：選取足底皮膚與足背相交上端1 cm作為手術切口入路，向前達跟骰關節，向后達跟骨結節，長度9～10 cm，全層切開，剝離骨膜，打開骨折區域，C形臂X線機透射下，后關節面及跟距關節復位，用克氏針臨時固定，確定復位良好后，選擇合適的解剖型鋼板進行固定，對骨塌陷者作植骨操作。兩組患者術后均作加壓包扎處理，放置負壓引流管，抗菌藥物預防感染，傷口定期換藥。

1.3 評價方法 采用踝-后足評分(American orthopedic foot and ankle society，AOFAS)評價表[7]評估患者骨折恢復情況：優(90～100 分)、良(75～89 分)、一般(50～74 分)、差(0～49 分)。優良率=(優+良)/總例數×100%。對比兩組患者手術情況，術前、術后及末次隨訪時分別測定患者跟骨結節關節角(Bohle角)、跟骨交叉角(Gissane角)及疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)，術后6個月隨訪，采用Morrey法[8]評價術后患者距下關節活動度，根據患側功能占健側的比例分為輕(75%～100%)、中(25%～75%)、重度(<25%)受限。

2 結果

2.1 SandersⅡ型跟骨骨折患者AOFAS評分比較 微創小切口組患者評分優良率高于傳統外側切口組，差異有統計學意義(χ2=6.771，P<0.001)。詳見表1。

2.2 SandersⅡ型跟骨骨折患者手術情況比較 與傳統外側切口組比較，微創小切口組患者治療后切口短，術后引流量少 (P<0.05)。詳見表2。

表1 兩組患者AOFAS評分比較

組別例數優(例)良(例)一般(例)差(例)優良率(%)微創小切口組221822090．91傳統外側切口組236114273．91

表2 兩組患者手術情況對比

2.3 SandersⅡ型跟骨骨折患者跟骨Bohler角、Gissane角變化 微創小切口組患者在術前、術后及末次隨訪Bohler角隨時間不斷增加，但與傳統外側切口組比較，差異無統計學意義(P>0.05)；Gissane角隨時間不斷增加，在術后及末次隨訪時角度均大于傳統外側切口組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組患者跟骨Bohler角、Gissane角變化對比

注：Bohle角為跟骨結節關節角，Gissane角為跟骨交叉角

2.4 SandersⅡ型跟骨骨折患者VAS評分比較 微創小切口組術前VAS與傳統外側切口組比較，差異無統計學意義(P>0.05),術后及末次隨訪評分均低于傳統外側切口組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組患者VAS評分對比分)

2.5 SandersⅡ型跟骨骨折患者距下關節活動度比較 微創小切口組距下關節活動度中度以上受限率低于傳統外側切口組，差異有統計學意義(χ2=20.121，P=0.028)。詳見表5。

表5 兩組患者距下關節活動度對比

組別例數輕度受限(例)中度受限(例)重度受限(例)中度以上受限率(%)微創小切口組22135440．91傳統外側切口組23571178．26

3 討論

跟骨骨折的關鍵點在于骨折后復位，特別對于嚴重軟骨損傷的骨折患者，進行復位重建的難度大大增加，在恢復骨折部位的同時，完全重建關節面也是治療的另一大要點[9]。跟骨骨折會影響關節功能，如不能采取有效的治療手段，可引起創傷性關節炎，影響術后恢復[10]?！癓”形切口入路是Sanders Ⅱ型跟骨骨折治療的常用入路，因為可以直視創面，具有清晰的手術視野，術中可根據跟骨骨折情況進行不同處理受到推崇，但術后感染、切口不愈合或延遲愈合、皮瓣壞死發生的概率較高，甚至需二次手術[11]。經跗骨竇間隙入路具有切口小、對軟組織損傷少及對皮瓣血運影響小的優勢，符合四肢微創手術的要求[12]，可較好暴露跟骨后及跟距關節面，便于置入微型接骨板并實施排釘技術，增強了固定效果。

本研究顯示，微創小切口組患者手術切口短，引流量少，較傳統外側切口組更佳，這與黃高等[13]研究結果一致。此外，微創小切口組患者在隨后的AOFAS評分優良率高，Gissane角恢復好，距下關節活動度受限小，均表明微創組的優勢。有學者[14]報道，在SandersⅡ型跟骨骨折患者治療中采用微創手術方式進行的療效更佳，也與本研究結果相符。微創手術的優點總結如下：①微創小切口術式在手術中產生的切口小，對患者骨折周圍軟組織造成的創傷小，在術后切口恢復的過程中就更易愈合，感染發生的機會更低，切口壞死及骨髓炎等并發癥發生率也隨著降低；②斯氏針撬撥復位骨折塊過程中，對于跟骨骨折部位損傷更小，對關節內部及周圍血管破壞小，更有利于骨折塊的牽引愈合；③微創術式采用“排釘技術”支撐固定，內固定穩固可靠，早期可以進行關節功能鍛煉復位；④由于微創小切口術式對患者軀體損傷小，手術時間短，引流量少，患者術后恢復時間更短，預后更佳。

綜上所述，微型切口鎖定鋼板內固定術式在修復骨折損傷的同時，能夠達到更佳的復位效果，改善術后距下關節活動度受限程度，患者術后恢復更快，對于SandersⅡ型跟骨骨折患者推薦采用。

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