肉芽腫性乳腺炎不同手術(shù)方式的療效比較

孫巖峰 李玉勝 王 永 金功圣

肉芽腫性乳腺炎(granulomatous mastitis，GM)，又稱特發(fā)性小葉性肉芽腫性乳腺炎，是非哺乳期乳腺炎的一種，近幾年發(fā)病率有上升并呈年輕化趨勢(shì)。GM組織學(xué)主要表現(xiàn)為乳腺小葉內(nèi)或小葉周圍不伴有干酪樣壞死的慢性肉芽腫性炎[1]。由于病因未明，診斷不清，GM目前缺乏統(tǒng)一治療規(guī)范。該病常遷延不愈，易反復(fù)發(fā)作，竇道形成時(shí)常改變?nèi)榉客庑危瑖?yán)重影響患者的身心健康[2]。本研究回顧性分析在蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腫瘤外科二病區(qū)行手術(shù)治療的46例GM患者的臨床資料，擬觀察“擴(kuò)大切除+腺體成型+灌洗術(shù)”用于GM治療的可行性，以期為臨床規(guī)范治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2016年7月在蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腫瘤外科二病區(qū)收治的46例GM患者，年齡24～44歲(均為非哺乳期女性)，中位年齡34.1歲；有哺乳史43例(93.5%)，未哺乳3例(6.5%)；左側(cè)GM 26例(56%)，右側(cè)GM 20例(44%)。根據(jù)手術(shù)方式的不同分為兩組，試驗(yàn)組納入28例，采取“擴(kuò)大切除+腺體成型+灌洗術(shù)”治療；對(duì)照組納入18例，采用常規(guī)的“腫塊擴(kuò)大切除術(shù)”治療。所有患者術(shù)前通過臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)或超聲引導(dǎo)下空芯針穿刺活檢確診為GM。5例患者術(shù)前伴有膿腫形成，且于外院行引流或中醫(yī)治療；3例患者伴有乳頭凹陷；1例患者術(shù)前超聲乳腺影像報(bào)告數(shù)據(jù)系統(tǒng)(breast imaging-reporting and data system，BI-RADS)分級(jí)為5級(jí)，高度懷疑為乳腺癌。所有患者術(shù)前均經(jīng)患者及家屬知情同意，且均隨訪6～18個(gè)月。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理明確診斷為肉芽腫性乳腺炎；②均于蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院行手術(shù)治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有自身免疫性疾病或其他乳腺相關(guān)疾病者；②臨床資料不全者。

1.2 臨床表現(xiàn)[3]以乳腺腫塊為主，伴疼痛，腫塊常單發(fā)，位于外周象限，質(zhì)硬，界限不清。急性期患者腫塊表面可伴有炎性紅腫，似橘皮樣，伴同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大。晚期患者伴有膿腫形成，潰破后形成竇道，并有繼發(fā)感染。

1.3 治療方法 兩組患者入院后完善相關(guān)檢查，術(shù)前常規(guī)使用地塞米松(辰欣藥業(yè)股份有限公司，H37021969)10 mg/d靜脈滴注1～2周，根據(jù)患者腫塊縮小情況選擇手術(shù)時(shí)機(jī)。對(duì)伴有紅腫、瘺管的患者同時(shí)使用廣譜抗菌藥物和甲硝唑(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，H32022365)。試驗(yàn)組：沿乳暈旁弧形切開至腺體層面，游離皮瓣，切除病灶，反復(fù)清洗創(chuàng)面，隨后對(duì)攏縫合，填充殘腔；于乳房最高處和最低處各置引流管1根，進(jìn)水管1周后拔出，出水管2周后拔出。對(duì)照組：沿乳暈旁弧形切開至腺體層面，游離皮瓣，切除病灶，置引流管1根，1周后拔出。患者術(shù)后給予甲硝唑和生理鹽水沖洗，2次/天。

1.4 觀察指標(biāo) 包括治療效果和對(duì)乳房外形的滿意程度。治療效果判定標(biāo)準(zhǔn)：隨訪期間患者臨床癥狀消失，輔助檢查未見明顯異常，則視為治愈；隨訪期間患者臨床癥狀重新出現(xiàn)，經(jīng)輔助檢查后證實(shí)為GM，則視為復(fù)發(fā)。同時(shí)，術(shù)后通過隨訪統(tǒng)計(jì)患者對(duì)乳房外形的滿意程度。滿意程度的判斷標(biāo)準(zhǔn)：①非常滿意(病變無復(fù)發(fā)，乳房外形良好)；②基本滿意(病變無復(fù)發(fā)，乳房外形較好或一般)；③不滿意(病變復(fù)發(fā)或可疑復(fù)發(fā)，乳房外形畸形)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和率表示，率的比較采用校正χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

試驗(yàn)組患者治愈率和滿意程度均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率及滿意程度比較[例(%)]

組別例數(shù)治療效果乳房外形滿意程度治愈復(fù)發(fā)滿意不滿意試驗(yàn)組2827(96．43)1(3．57)27(96．43)1(3．57)對(duì)照組1813(72．22)5(27．78)11(61．11)7(38．89)χ2值5．6609．512P值0．0170．002

3 討論

GM是非哺乳期乳腺炎的一種，近年來，隨著發(fā)病率的逐漸升高，GM開始受到人們的關(guān)注。其病因及發(fā)病機(jī)制尚未明確，目前普遍認(rèn)為，GM是由局部肉芽腫性炎癥引起乳腺小葉上皮損傷導(dǎo)致[4]。部分學(xué)者[5-6]認(rèn)為，GM是一種自身免疫性疾病，是由乳汁淤積發(fā)生的Ⅳ型超敏反應(yīng)，伴有全身關(guān)節(jié)腫痛或下肢結(jié)節(jié)紅斑，即風(fēng)濕樣改變。還有部分學(xué)者[7]在組織標(biāo)本中分離出棒狀桿菌，推測(cè)可能為GM的病因之一，但棒狀桿菌如何誘導(dǎo)疾病的發(fā)生、發(fā)展，也尚未明確。目前，性激素紊亂尤其是催乳素升高逐漸受到重視，血清催乳素升高對(duì)于GM是一個(gè)潛在的致病因素[8]，但同樣缺乏相關(guān)追蹤報(bào)道。

鑒于GM病因缺乏深入系統(tǒng)的研究，對(duì)于肉芽腫形成、乳腺小葉上皮損傷等一系列病理變化也缺乏相應(yīng)的闡述，目前，臨床上對(duì)于GM的治療仍存有較大的爭議。周飛等[9]在《非哺乳期乳腺炎診治專家共識(shí)》中提出了GM診治的相關(guān)流程，然而卻未給予明確的治療方式。王頎等[10]綜述他人的治療方法和經(jīng)驗(yàn)，提出不同類型GM的治療方式需要差異化，但仍有局限性。目前，GM的常規(guī)擴(kuò)大切除手術(shù)存在復(fù)發(fā)率高、對(duì)乳腺外形影響較大等問題。而這些情況的出現(xiàn)，主要在于手術(shù)過程中為了降低復(fù)發(fā)率，擴(kuò)大腺體切除，導(dǎo)致乳腺外形損毀；反之，則有較高的復(fù)發(fā)率。因此，為了探討一個(gè)合適的手術(shù)方式以降低術(shù)后復(fù)發(fā)率和對(duì)乳房外形的影響，筆者進(jìn)行了此次回顧分析。

本研究中提及的“擴(kuò)大切除+腺體成型+灌洗術(shù)”作為一種新的GM的手術(shù)治療較常規(guī)擴(kuò)大切除術(shù)，其優(yōu)勢(shì)在于一方面可以實(shí)現(xiàn)對(duì)病損組織最大限度切除，以減少殘留病變的可能，從而降低疾病的復(fù)發(fā)率；另一方面以扇形切開后對(duì)攏縫合，可較好填充缺損殘腔，減少乳腺外形受損的概率。而間斷的灌洗既可以預(yù)防感染的發(fā)生，也可以降低相關(guān)炎癥因子的殘留從而降低復(fù)發(fā)率。同時(shí)，鑒于GM是一種自身免疫性疾病，術(shù)前對(duì)患者常規(guī)使用地塞米松[11-12]，一方面可縮小腫塊繼而減少乳腺組織的切除量，另一方面對(duì)患者術(shù)后傷口的愈合也有直接的作用。

本研究顯示，試驗(yàn)組患者在治愈率和乳腺外形滿意程度方面均高于對(duì)照組，究其原因主要考慮到這一新的術(shù)式既最大程度切除病變組織，又最大限度保留正常皮膚和腺體，從而滿足后續(xù)的腺體成型，而間斷的灌洗可以既預(yù)防感染也清除殘留相關(guān)炎癥因子，3種方式相輔相成。

綜上所述，較傳統(tǒng)的“擴(kuò)大切除術(shù)”，“擴(kuò)大切除+腺體成型+灌洗術(shù)”在GM的應(yīng)用中效果較好。隨訪中復(fù)發(fā)率較低，患者對(duì)乳房外形的滿意程度較高，具有一定的應(yīng)用前景。然而，由于隨訪時(shí)間較短，遠(yuǎn)期療效未知，仍需進(jìn)一步研究。

[1] 程涓,丁華野,杜玉堂,等.肉芽腫性小葉性乳腺炎伴發(fā)乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥及結(jié)節(jié)性紅斑4例臨床病理分析[J].診斷病理學(xué)雜志,2014,21(8):488-490.

[2] 金功圣,李玉勝,陳延松,等.“擴(kuò)大切除+腺體成型+灌洗術(shù)”-治療乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥的一種新嘗試[J].中華內(nèi)分泌外科雜志,2016,10(1):58-62.

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