神經(jīng)內(nèi)鏡輔助超早期手術(shù)治療丘腦出血破入腦室的療效

王學(xué)富 楊國瑛

丘腦出血主要由高血壓引起，其嚴(yán)重程度僅次于腦干出血，發(fā)病急、病程進(jìn)展快、手術(shù)難度大[1-2]。以往治療丘腦出血大都采用腦室外引流和顯微鏡下血腫清除，但這些方法具有術(shù)后感染率較高、易損傷血管等缺點[3]。本研究為了探討神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下超早期血腫清除術(shù)治療丘腦出血破入腦室的臨床效果，對80例丘腦出血破入腦室的患者臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年7月至2017年7月在太和縣人民醫(yī)院進(jìn)行治療的丘腦出血破入腦室的80例的患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病時間<24 h；②腦部CT檢查證實為自發(fā)性的丘腦出血破入腦室；③血腫量按多田公式計算在30～45 mL；④入院時血壓在140/90 mmHg以上或既往有高血壓病史；⑤均無凝血功能障礙，無手術(shù)相關(guān)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①顱腦外傷或丘腦部位腫瘤卒中所發(fā)生的出血；②合并較為嚴(yán)重的原發(fā)性疾病或智力障礙；③存在較為明顯的凝血功能異常或心、肺及腎功能異常。其中，進(jìn)行單純腦室外引流術(shù)治療的患者40例(對照組)，進(jìn)行神經(jīng)內(nèi)鏡輔助超早期手術(shù)治療的患者40例(觀察組)。觀察組，男性22例，女性18例，年齡48～72歲，平均(62.4±10.3)歲，術(shù)前格拉斯哥昏迷評分法(Glasgow coma scale，GCS)評分3～8分17例，9～11分16例，12～14分6例，≥15分1例；對照組，男性23例，女性17例，年齡47～74歲，平均(63.4±11.3)歲，術(shù)前GCS評分3～8分16例，9～11分18例，12～14分5例，≥15分1例。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法 觀察組患者采用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下超早期血腫清除術(shù)進(jìn)行治療。在患者發(fā)病4～24 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，均進(jìn)行全麻，額部入路，在額骨上鉆孔，使用咬骨鉗將骨孔直徑擴(kuò)大至約2.5 cm的骨窗。將硬膜切開，徹底止血，盡可能避開顱腦表面主要血管區(qū)域和功能區(qū)，置入腦穿針，腦脊液流出后將腦穿針緩慢拔出，沿穿刺道造瘺至側(cè)腦室，嚴(yán)格止血后將神經(jīng)內(nèi)鏡置入。內(nèi)鏡進(jìn)入血腫腔時，沖洗通道閥打開，使用生理鹽水進(jìn)行沖洗，保證術(shù)野清晰及腦室壓力。在術(shù)野好轉(zhuǎn)后，使用吸引器將側(cè)腦室內(nèi)血腫清除，并找出丘腦出血口，使用雙極電凝燒灼進(jìn)行止血。盡可能清除丘腦內(nèi)血腫，降低壓力，血腫清除后側(cè)腦室留置引流管，術(shù)后24 h后進(jìn)行CT復(fù)查，如果未發(fā)生新鮮出血，并且殘留的血腫較少，可以在術(shù)后第2天拔除引流管；如果血腫殘留較多，可給予患側(cè)注入2 mL生理鹽水+2萬U尿激酶混合溶液，閉管2 h，2 h后開放引流，每天1～2次，持續(xù)時間為1周左右，CT復(fù)查顯示血腫顯著縮小后拔除引流管。對照組患者在同等條件下采用常規(guī)腦室外引流術(shù)進(jìn)行治療，手術(shù)后對患者進(jìn)行側(cè)腦室內(nèi)尿激酶灌洗，CT復(fù)查顯示丘腦和側(cè)腦室內(nèi)血腫顯著縮小后拔除引流管。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者治療前后血腫體積大小、手術(shù)相關(guān)情況(術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后引流時間)、術(shù)后3個月格拉斯哥結(jié)局評分(Glasgow outcome scale,GOS)。GOS評分標(biāo)準(zhǔn)：5分為優(yōu)，患者存在輕度缺陷，但能夠恢復(fù)正常生活；4分為良，患者存在輕度的殘疾，但可獨立生活；3分為中，患者存在重度殘疾，清醒，生活需照料；2分為差，患者植物生存，僅存在最小反應(yīng)；1分為死亡。GOS評分優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。血腫體積=(血腫寬度×血腫長度×層數(shù)×層厚)/2。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后血腫體積比較 手術(shù)前兩組患者的血腫體積差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；手術(shù)后第1、7、14天時，觀察組患者的血腫體積小于對照組(P<0.05)，詳見表1。兩組患者手術(shù)前后CT影像表現(xiàn)見圖1。

表1 兩組患者手術(shù)前后血腫體積比較

圖1 兩組患者手術(shù)前后CT檢查結(jié)果

注：A為觀察組患者術(shù)前CT圖，B為觀察組患者術(shù)后CT圖，C為對照組患者術(shù)前CT圖，D為對照組患者術(shù)后CT圖

2.2 兩組患者手術(shù)相關(guān)情況比較 觀察組患者手術(shù)時間長于對照組(P<0.05)，術(shù)后引流時間短于對照組(P<0.05)，兩組患者的術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)情況比較

2.3 兩組患者GOS評分比較 術(shù)后3個月時，觀察組患者的GOS評分優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=5.111，P=0.037)。詳見表3。

表3 兩組患者GOS評分比較(例)

組別例數(shù)優(yōu)(例)良(例)中(例)差(例)死亡(例)優(yōu)良率(%)觀察組401013115157．50對照組40410196135．00

3 討論

丘腦出血是腦出血的一種特殊類型，位置較深，與第三腦室和側(cè)腦室相鄰，其血腫易破入腦室，造成梗阻性腦積水、小腦幕切跡疝、顱內(nèi)高壓、枕骨大孔疝等嚴(yán)重后果[4-5]。腦出血患者在顱內(nèi)血腫發(fā)生液化分解后，還會產(chǎn)生神經(jīng)毒性物質(zhì)，進(jìn)一步損壞血腫周圍腦組織。故對丘腦出血患者進(jìn)行早期手術(shù)，清除血腫非常重要。臨床常采用腦室穿刺外引流術(shù)進(jìn)行治療，具有操作簡單、創(chuàng)傷小、時間短等優(yōu)點，能夠迅速降低顱內(nèi)壓，但引流管留置時間較長，具有較高的術(shù)后感染發(fā)生率；此外，丘腦內(nèi)血腫只能通過注入尿激酶和血腫自身液化吸收來減少，存在局限性[6-7]；再者，腦室穿刺外引流術(shù)的操作是“盲穿”，有可能引起血管損傷，引起穿刺道出血。

目前，治療丘腦出血破入腦室的最佳手術(shù)方法還存在一定爭議，但神經(jīng)內(nèi)鏡輔助超早期血腫清除術(shù)具有的優(yōu)勢已經(jīng)受到肯定[8]。神經(jīng)內(nèi)鏡輔助超早期血腫清除術(shù)具有更好的術(shù)野，能直接觀察血腫，在直視下進(jìn)行血腫清除，從而達(dá)到清除血腫、止血的目的，因此能夠更加徹底地清除丘腦內(nèi)血腫，改善患者的預(yù)后[9]。神經(jīng)內(nèi)鏡輔助超早期血腫清除術(shù)還具有手術(shù)時間短、術(shù)后感染率較低等優(yōu)勢。早期進(jìn)行血腫清除能防止蛛網(wǎng)膜下腔血細(xì)胞發(fā)生聚集導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜發(fā)生粘連或蛛網(wǎng)膜顆粒表面含鐵血黃素沉積引起腦脊液吸收障礙，預(yù)防繼發(fā)性腦積水發(fā)生。在本研究中，手術(shù)后第1、7、14天，觀察組患者的血腫體積小于對照組(P<0.05)，證實了神經(jīng)內(nèi)鏡輔助超早期血腫清除比常規(guī)腦室穿刺外引流術(shù)能夠更徹底地清除血腫；并且手術(shù)后3個月，觀察組患者GOS評分優(yōu)良率高于對照組(P<0.05)，表明采用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助超早期血腫清除術(shù)的丘腦出血破入腦室患者具有更好的預(yù)后；同時，觀察組患者的術(shù)后引流時間短于對照組(P<0.05)，這是由常規(guī)腦室穿刺外引流術(shù)的特點所致，是常規(guī)腦室穿刺外引流術(shù)的缺點；而兩組患者的術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明神經(jīng)內(nèi)鏡輔助超早期血腫清除術(shù)并沒有明顯增加手術(shù)創(chuàng)傷；但觀察組患者的手術(shù)時間長于對照組(P<0.05)，這是由于神經(jīng)內(nèi)鏡輔助超早期血腫清除術(shù)的操作較為復(fù)雜。

綜上所述，神經(jīng)內(nèi)鏡輔助超早期手術(shù)治療丘腦出血破入腦室的患者具有較好的治療效果，能夠改善患者預(yù)后。

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