不同通氣模式對(duì)呼吸窘迫綜合征新生兒潮氣呼吸肺功能的影響

李志博 王雪芹

新生兒呼吸窘迫綜合征(respimtory distress syndrome，RDS)系早產(chǎn)兒常見合并癥，其發(fā)生主要與肺表面活性物質(zhì)發(fā)育不全及肺部結(jié)構(gòu)發(fā)育不完善有關(guān)，一般胎齡越小的早產(chǎn)兒，RDS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高[1]。肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞合成肺表面活性物質(zhì)不足，肺泡表面張力異常，無法維持肺部功能的正常調(diào)節(jié)，引起肺泡塌陷，導(dǎo)致功能殘氣量降低，引起肺泡萎縮，肺通氣功能受限，導(dǎo)致RDS。且若未及時(shí)干預(yù)RDS，則可能增加顱內(nèi)出血、肺出血等不良事件發(fā)生率，影響患兒預(yù)后。目前，常采用機(jī)械通氣治療RDS，以間歇指令機(jī)械通氣(intermittent mandatory ventilation，IMV)治療為主，雖可改善患兒肺功能，但I(xiàn)MV治療會(huì)提高肺損傷發(fā)生率。近年來，有研究[2]指出，高頻震蕩通氣(high-frequency oscillation ventilation，HFOV)較常規(guī)IMV通氣對(duì)患兒肺功能改善作用更為顯著，同時(shí)可維持肺泡穩(wěn)定，降低并發(fā)癥發(fā)生率。為探討不同通氣模式對(duì)新生兒RDS潮氣呼吸肺功能的改善作用，現(xiàn)對(duì)84例患兒的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年3月至2015年4月開封市兒童醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(neonatel intensive care unit，NICU)收治的84例RDS新生兒的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華兒科臨床手冊(cè)中RDS診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；胸片均見雙肺通透性減低，見散在顆粒影及網(wǎng)狀影；均為Ⅲ～Ⅳ級(jí)RDS，需呼吸機(jī)輔助呼吸；出生時(shí)間≤12 h；臨床及隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性呼吸道畸形者；伴咳嗽、呼吸窘迫、喘息等呼吸道癥狀無法完成肺功能測(cè)定者；合并肺出血者；濕肺者；合并先天性心臟病者；合并宮內(nèi)感染性肺炎者；合并氣胸、胎糞吸入綜合征者；Ⅲ～Ⅳ級(jí)顱內(nèi)出血者；母親有長(zhǎng)期吸煙史者；有哮喘家族史者；臨床及隨訪資料不完整者。按治療方式不同分為HFOV組(n=44)與IMV組(n=40)。HFOV組男性28例，女性16例；出生時(shí)間1～11 h，平均(6.5±4.3)h；胎齡(29.5±3.1)周；出生體質(zhì)量(1 305.5±445.7)g；RDS分級(jí)：Ⅲ級(jí)33例，Ⅳ級(jí)11例。IMV組男性26例，女性14例；出生時(shí)間1～12 h，平均(6.7±4.5)h；胎齡(29.7±3.4)周；出生體質(zhì)量(1 310.5±449.6)g；RDS分級(jí)：Ⅲ級(jí)30例，Ⅳ級(jí)10例。兩組患兒基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 兩組患兒均根據(jù)家屬意愿予以肺表面活性物質(zhì)替代治療，配合進(jìn)行抗感染、腸外營(yíng)養(yǎng)支持、鎮(zhèn)痛等基礎(chǔ)治療。HFOV組采用高頻震蕩通氣治療，采用SLE 5000型高頻震蕩呼吸機(jī)(英國(guó)紐邦公司)，設(shè)定震蕩頻率12～15 Hz，壓力幅度25～30 cmH2O，氣道壓(mean airway pressure，MAP)10～15 cmH2O，當(dāng)患兒生命體征穩(wěn)定，且經(jīng)皮血氧飽和度(trans-cutaneous oxygen saturation，TcSO2)超過90%后，血?dú)夥治稣＃仄崾痉尾客夤δ芨纳坪螅{(diào)整通氣參數(shù)，逐漸撤機(jī)或改為無創(chuàng)正壓通氣。IMV組采用間歇指令機(jī)械通氣治療，應(yīng)用Millenniu嬰兒呼吸機(jī)(美國(guó)Sechrist Industries公司)進(jìn)行治療，設(shè)定呼氣末正壓(positive end-expiratory pressure，PEEP)4～6 cmH2O，呼吸頻率(respiratory frequency，RR)35～45次/分，吸氣峰壓(peak inflation pressure，PIP)15～25 cmH2O，吸氣時(shí)間(mandatory time，Ti)0.35～0.45 s，氧流量6～8 L/min，并根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，機(jī)械通氣過程中評(píng)定患兒病情，若肺部病變明顯改善，血?dú)庵笜?biāo)恢復(fù)正常，肺功能好轉(zhuǎn)，則逐漸降低通氣參數(shù)，待患兒肺部體征消失，血?dú)夥治稣：蟀喂埽窓C(jī)。兩組患兒治療過程中均進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)及生命體征監(jiān)護(hù)，維持患兒TcSO288%～95%或動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)50～80 mmHg，酸堿值(pondus hydrogenii，PH)7.30～7.45。

1.3 觀察指標(biāo) ①血?dú)夥治觯簝山M患兒機(jī)械通氣治療前、治療第3、12、24小時(shí)均行血?dú)夥治觯涗浧涠趸挤謮?partial pressure of carbon dioxide in artery，PaCO2)、氧合指數(shù)(oxigenation index，OI)、吸入氧濃度(fraction of inspire，F(xiàn)iO2)的變化，OI=(FiO2×100×MAP/PaO2)。②機(jī)械通氣情況觀察：記錄兩組患兒有創(chuàng)及無創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間、氧暴露時(shí)間。③并發(fā)癥觀察：兩組患兒均統(tǒng)計(jì)治療并發(fā)癥發(fā)生情況，包括支氣管肺發(fā)育不良、肺氣漏、腦室內(nèi)出血及腦室周圍白質(zhì)軟化等。④呼吸潮氣肺功能測(cè)定：兩組患兒均隨訪至校正18月齡，采用Carefusion肺功能測(cè)定儀(德國(guó)耶格公司生產(chǎn))測(cè)定呼吸潮氣肺功能，記錄Ti、呼氣時(shí)間(expiratory duration，Te)、潮氣量(tidal volum，VT)、RR、達(dá)峰時(shí)間比(ratio of the time to reach peak tidal expiratiry flow to total expiratory time，TPTEF/TE)、達(dá)峰容積比(ratio of the volume to reach peak tidal expiratory flow to total expiratory time，VPEF/VE)。

2 結(jié)果

2.1 不同時(shí)間兩組患兒血?dú)庵笜?biāo)比較 治療前，兩組患兒PaCO2、FiO2、OI比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后第3、12、24小時(shí)，兩組患兒PaCO2、FiO2、OI均降低(P<0.05)；HFOV組不同時(shí)間FiO2、OI均低于IMV組，治療第3、12小時(shí)，PaCO2低于IMV組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

2.2 兩組患兒機(jī)械通氣指標(biāo)比較 HFOV組有創(chuàng)通氣時(shí)間、無創(chuàng)通氣時(shí)間、氧暴露時(shí)間均短于IMV組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

2.3 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率比較 HFOV組支氣管肺發(fā)育不良1例，肺氣漏1例，腦室內(nèi)出血1例，腦室周圍白質(zhì)軟化2例，并發(fā)癥發(fā)生率為11.36%(5/44)；

表1 兩組患兒不同治療時(shí)間血?dú)庵笜?biāo)比較

注：HFOV為高頻震蕩通氣，IMV為間歇指令機(jī)械通氣，PaCO2為二氧化碳分壓，F(xiàn)iO2為吸入氧濃度，OI為氧合指數(shù)

表2 兩組患兒機(jī)械通氣指標(biāo)比較

注：HFOV為高頻震蕩通氣，IMV為間歇指令機(jī)械通氣

IMV組支氣管肺發(fā)育不良4例，肺氣漏3例，腦室內(nèi)出血2例，腦室周圍白質(zhì)軟化2例，并發(fā)癥發(fā)生率為27.50%(11/40)，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.538，P=0.059)。

2.4 兩組患兒隨訪肺功能指標(biāo)比較 HFOV組隨訪至校正18月齡，患兒VT、TPTEF/TE、VPEF/VE均高于IMV組(P<0.05)，Ti、Te、RR均低于IMV組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組患兒隨訪潮氣呼吸肺功能指標(biāo)比較

注：HFOV為高頻震蕩通氣，IMV為間歇指令機(jī)械通氣，VT為潮氣量，Ti為吸氣時(shí)間，Te為呼氣時(shí)間，RR為呼吸頻率，TPTEF/TE為達(dá)峰時(shí)間比，VPEF/VE為達(dá)峰容積比

3 討論

肺表面活性物質(zhì)干預(yù)及輔助通氣治療是目前治療RDS的常用方案[4]，但仍有部分患兒經(jīng)上述治療無法改善肺部氧合功能，需輔以機(jī)械通氣干預(yù)，尤其以早產(chǎn)兒、低體質(zhì)量新生兒為主[5]，同時(shí)，其生理及解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，需重視其機(jī)械通氣方式的選擇。

目前，臨床常用于新生兒RDS的機(jī)械通氣治療方式包括HFOV、IMV，其中HFOV為新型高頻震蕩通氣治療方式，其在密閉系統(tǒng)內(nèi)通過釋放小于解剖死腔的潮氣量，以超生理通氣震蕩頻率，產(chǎn)生雙相壓力，實(shí)現(xiàn)氣體交換，改善肺泡通氣功能。早期有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[6]發(fā)現(xiàn)，高頻震蕩通氣治療可減輕實(shí)驗(yàn)大鼠肺泡巨噬細(xì)胞腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor，TNF-α)、中性粒細(xì)胞等表達(dá)，減輕肺病理改變程度。且HFOV有其特殊的氣體交換模式，氣道開放效果好，較傳統(tǒng)肺通氣治療可改善肺部順應(yīng)性，減少肺氣漏、肺不張等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，降低呼吸功能不全發(fā)生率[7]。而常規(guī)間歇指令機(jī)械通氣為達(dá)到與HFOV通氣相同的氧合功能改善效果，必須維持較高的氧濃度及氣道壓，對(duì)患兒肺泡及氣道損傷相對(duì)較大。尹成偉等[8]對(duì)48例RDS早產(chǎn)兒分別采用高頻震蕩通氣與常規(guī)通氣，發(fā)現(xiàn)前者治療不同時(shí)間FiO2、OI均低于后者。

本研究分別對(duì)采用HFOV及IMV的兩組患兒治療前后不同時(shí)間PaCO2、OI、FiO2進(jìn)行監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，HFOV組治療第3、12、24小時(shí)，PaCO2、OI、FiO2均較IMV組低，與上述結(jié)論一致，證實(shí)高頻震蕩肺通氣可有效改善患兒OI，減少CO2潴留，較常規(guī)通氣有肯定的肺保護(hù)作用。也有研究[9]發(fā)現(xiàn)，高頻震蕩肺通氣較常規(guī)間歇通氣對(duì)新生兒肺部損傷小，可縮短有創(chuàng)及無創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間，而IMV模式通氣過程中氣體輸送均勻度欠佳，通氣量變化大，同時(shí)對(duì)肺容量產(chǎn)生影響，易增加容量傷與氣壓傷發(fā)生率。宋冬梅等[10]則表示，HFOV模式可減少RDS患兒肺氣漏發(fā)生率。本研究發(fā)現(xiàn)，HFOV組有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間、無創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間、氧暴露時(shí)間均短于IMV組，同時(shí)，HFOV組并發(fā)癥發(fā)生率略低于IMV組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與本研究樣本量較小有關(guān)，但同樣肯定了HFOV對(duì)RDS患兒肺功能的改善作用，表明HFOV可縮短患兒脫氧時(shí)間，主要可能得益于HFOV采用低參數(shù)通氣模式，保護(hù)肺泡及氣道，改善患兒潮氣呼吸肺功能。此外，隨訪至18月齡，HFOV組VT、TPTEF/TE、VPEF/VE均高于IMV組，而Ti、Te、RR均低于IMV組，提示HFOV對(duì)RDS患兒氣道堵塞、肺泡損傷改善作用更為明顯，可減少肺泡功能抑制，減輕肺損傷程度，維持小氣道開放，促進(jìn)患兒肺功能恢復(fù)正常，與葉馮等[11]結(jié)論相符。

綜上所述，采用HFOV通氣治療RDS患兒，對(duì)潮氣呼吸肺功能改善作用更為明顯，同時(shí)可縮短患兒有創(chuàng)及無創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間，減少治療并發(fā)癥發(fā)生率，減輕肺部損傷程度，促進(jìn)恢復(fù)。

[1] 晏路標(biāo),韓樹萍,儲(chǔ)曉彬,等.肺表面活性物質(zhì)聯(lián)合布地奈德對(duì)急性呼吸窘迫綜合征極低出生體質(zhì)量?jī)悍喂δ艿挠绊慬J].實(shí)用兒科臨床雜志,2011,26(18):1400-1402.

[2] 張莉,楊帆,童新華,等.經(jīng)鼻雙相呼吸道正壓通氣在新生兒中輕度呼吸窘迫綜合征中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2016,33(8):1516-1518.

[3] 江載芳.中華兒科臨床手冊(cè)[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2000:128.

[4] 吉玲,馬莉雅,楊赟,等.呼吸窘迫綜合征新生兒治療后潮氣呼吸肺功能檢測(cè)[J].中國(guó)當(dāng)代兒科雜志,2016,18(8):694-697.

[5] 耿文錦,曹利靜,徐梅先,等.高頻振蕩通氣在嬰幼兒重癥麻疹肺炎合并急性呼吸窘迫綜合征中的應(yīng)用效果[J].山東醫(yī)藥,2016,56(45):91-93.

[6] 向芬,易小青.不同胎齡新生兒呼吸窘迫綜合癥的臨床特點(diǎn)比較及其療效研究[J].湖南師范大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2016,13(3):40-42.

[7] 謝友軍,莫武桂,韋躍,等.不同呼氣末正壓對(duì)膿毒性休克合并急性呼吸窘迫綜合征嬰幼兒預(yù)后的影響[J].中國(guó)小兒急救醫(yī)學(xué),2014,21(11):693-696.

[8] 尹成偉,趙敏.BiPAP 在急性呼吸窘迫綜合征治療中的應(yīng)用[J].山東醫(yī)藥,2015,55(23):51-53.

[9] 胡劍,俞敏,唐云,等.肺表面活性物質(zhì)對(duì)呼吸窘迫新生兒肺功能的改善作用及其對(duì)支氣管肺發(fā)育不良的防治效果[J].中國(guó)婦幼保健,2014,29(35):5834-5836.

[10]宋冬梅,溫秋玉,李士杰,等.新生兒呼吸窘迫綜合征采用鹽酸氨溴索綜合治療對(duì)其血?dú)庵笜?biāo)及氧療時(shí)間影響分析[J].湖南師范大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2015,12(4):110-111.

[11]葉馮,肖波,李春亮,等.呼吸指數(shù)、肺順應(yīng)性在治療新生兒急性呼吸窘迫綜合征中的意義[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2011,28(4):606-607.