氫氧化鈣和洗必泰在年輕恒牙外傷后牙髓血運重建中的療效

周 媛 武 瑾 程 靖 陳梅梅 白 冰 張志宏

牙外傷尤其是前牙的冠折、松動、移位或脫位都會導致牙周韌帶和牙齒神經血管束的損傷。牙髓血管神經的壞死是各型牙外傷后常見的并發癥，尤其在年輕恒牙外傷后更常見。年輕恒牙受傷后根尖孔周圍的韌帶和牙乳頭細胞受到影響，從而阻止牙根的繼續發育。傳統治療牙髓壞死的方法是以根管內藥物治療為代表的根尖誘導成形術或者是使用三氧化聚合物(mineral trioxide aggregate，MTA)行根尖倒充填為代表的根尖封閉術[1]。

近年來，牙髓血運重建研究開始作為外傷后年輕恒牙牙髓壞死的一種新的治療手段，它的優點是能促進牙根的繼續發育[2]。目前，大部分牙髓血運重建的研究都是圍繞使用抗菌藥物三聯糊劑作為根管內藥物[3]，但是，使用氫氧化鈣作為根管內藥物的方法尚有爭議，原因主要是作用于未分化干細胞的安全性以及能否形成根尖區牙本質墻[4]。年輕恒牙外傷后牙周韌帶和牙乳頭細胞發生順勢變化導致的牙髓壞死過程與齲源性牙髓壞死過程不同[5]。考慮到年輕恒牙牙周韌帶和牙乳頭中的未分化干細胞對牙髓血運重建修復的重要性，血運重建成功的可能性很大。因此，目前更多的研究轉向了年輕恒牙外傷后如何重建根尖周的牙髓血運和神經移行。本研究旨在探討氫氧化鈣和洗必泰作為根管內藥物治療年輕恒牙外傷后牙髓血運重建的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年10月至2015年10月安徽省立醫院口腔醫學中心門診符合納入標準的8例患者。治療前均告知患者及家屬相關研究性治療的情況，獲得患者及家屬的知情同意。納入標準：①年齡8～12歲；②上、下頜前牙因外傷致冠折、牙槽骨骨折、牙齒松動、牙齒部分脫位；③患牙外傷后有自發痛、咬合痛史，臨床檢查有牙齦紅腫伴有瘺管或對應面頰部腫脹，牙髓活力測試為牙髓壞死；④X線片可見牙根發育未完成，牙根短粗，根尖呈喇叭口狀，根尖周膜影增寬、模糊或者可見根尖周低密度影；⑤患者全身情況良好，無藥物過敏史。

1.2 牙髓血運重建治療術 均在2%利多卡因神經阻滯麻醉下進行，上頜前牙行眶下孔神經阻滯麻醉，下頜前牙行下齒槽神經阻滯麻醉?；佳涝谙鹌ふ舷麻_髓，打開進入根管的通路，觀察牙髓狀態，用25號K銼探查根管，并用根尖定位儀探測根管內活髓存留深度并記錄。用生理鹽水和2.50%～5.25%次氯酸鈉溶液反復交替沖洗根管，不進行拔髓和根管預備，用消毒紙尖干燥根管。將氫氧化鈣粉末與2%洗必泰凝膠按1∶1調拌均勻成糊狀，用螺旋輸送器將其導入根管，導入深度比根尖定位儀測得的深度少3 mm，用無菌小棉球和暫封材料封閉窩洞。3周后復診，如果患牙仍然有叩痛，牙齦紅腫、瘺管、捫痛，再次重復上述步驟。當以上癥狀消失，根管內無大量炎性滲出液時，用2.50%～5.25%次氯酸鈉溶液將根管內藥物徹底沖洗干凈，然后用3 mL 17%乙二胺四乙酸二鈉(ethylenediaminetetraacetic acid disodium salt，EDTA)清潔根管壁3 min，最后用生理鹽水將根管內EDTA沖洗干凈，然后用消毒紙尖干燥，使用大號消毒的根管銼輕輕刺穿根尖部牙髓及組織，使根管內出血，血液充盈至釉牙骨質界下方2～3 mm，待血凝塊形成后，使用富士Ⅱ玻璃離子水門汀封閉根管口，冠方用光固化復合樹脂(3M ESPE Filtek，Z350)修復。

1.3 臨床效果評估 術后2周，6、12、18個月各復查1次，隨訪18個月，通過臨床和X線片檢查評價血運重建術后療效。

1.3.1 臨床檢查項目 患者復診時主訴有無自發痛，叩診和松動度檢查，觀察牙齦黏膜腫脹程度及有無膿腫瘺管形成，牙髓活力冷刺激測試，所有檢查均與對頜或者對側同名牙進行比較。

1.3.2 影像學評估 根據X線片評價術后根尖周組織的愈合情況，根尖周病變是否縮小消失；觀察牙根長度是否增加、管壁是否增厚、管腔是否變狹窄以及根尖孔閉合情況。X線片評定由2位研究者(均為牙體牙髓專科醫師)獨立判讀。

1.3.3 臨床效果評判標準[6]①治愈：患者主訴無疼痛，牙齒叩痛消失，松動度I°，牙齦無腫脹和瘺管。X線片顯示牙根長度增加、管壁增厚、管腔縮小、根尖聚攏。②好轉：治療后牙髓壞死癥狀消失，臨床各項檢查未見異常。X線片顯示牙根沒有明顯的繼續發育征象。③無效：在3次根管沖洗和封藥后臨床癥狀無好轉跡象，或者復查時患牙出現叩痛、松動度II°，牙齦出現紅腫瘺管。X線片顯示有根尖周病變影像，牙根沒有繼續發育。治愈和好轉均視為成功，無效病例則視為失敗。

2 結果

8例符合條件的患者及家屬同意選擇牙髓血運重建術，共8顆患牙接受治療，均為前牙。其中，上頜前牙6顆，下頜前牙2顆，患牙在治療前牙冠顏色正常均無變色表現(見圖1)?；颊呔且驗樗さ怪虑把莱霈F不同程度冠折、牙槽嵴骨折、牙松動、牙齒部分脫位，就診時有6例患者的患牙出現了急性根尖周炎表現，2例患者的患牙在松牙固定術后4周時就診，術前X線片見圖2。

牙髓血運重建術后2周復診，所有患者均無自覺癥狀，臨床檢查患牙無明顯叩痛、牙齦腫脹并瘺管消失，牙齒恢復至正常松動度。術后6個月，1顆患牙出現根尖瘺管，牙冠變色，X線片顯示存在根尖周病變，改行根尖誘導成形術后根尖瘺管消失，該牙術后18個月時X線片檢查顯示根尖周病變愈合，但牙根未見繼續發育征象。其余7顆牙在術后6個月的復診中，臨床檢查無異常表現，牙冠顏色正常，X線片牙根尖周膜影正常，牙根未見明顯發育；術后12個月和18個月復查臨床無異常表現，牙冠顏色正常(見圖3)，X線片示牙根長度增加，根管壁增厚，管腔縮小，根尖孔縮小(見圖4)。根據臨床效果評判標準，牙髓血運重建術后7例成功，1例失敗。

圖1 牙髓血運重建術前圖2 術前X線片

圖3 牙髓血運重建術后18個月圖4 術后18個月X線片

3 討論

青少年牙外傷的發生率很高，據報道高達18.9%[7]。年輕恒牙外傷后由于牙髓壞死，影響牙根繼續生長發育。傳統的在根管內使用氫氧化鈣類制劑的根尖誘導成形術，雖然能利用其強堿性消除炎癥，但由于氫氧化鈣直接作用于根尖孔周圍干細胞，其潛在的細胞毒性導致根尖誘導成形術后，并不是所有患牙都能形成正常的牙根形態，同時，由于牙齒沒有血運和神經滋養，牙根抗折能力大大降低，牙冠變色。

近年來，牙髓血運重建術逐漸成為年輕恒牙外傷后一種新的保存牙齒的治療方法，其優點是促進牙根尖部的繼續發育，使根尖部牙本質小管增多，降低根折的發生率[8]。牙髓血運重建術的操作過程逐漸形成了規范，利用根管內封抗菌藥物三聯糊劑來達到控制感染并消滅細菌已基本形成共識。但由于抗菌藥物三聯糊劑存在細菌耐藥性和過敏反應的缺點，尋找可以替代的根管內消毒滅菌藥物已成為目前在此領域的研究熱點[9]。同時，抗菌藥物三聯糊劑作為根管內消毒滅菌藥物的另一缺點是米諾環素帶來的牙冠變色問題，這對于前牙來講是不容忽視的[10]。在本研究中，氫氧化鈣和2%洗必泰凝膠組合作為根管內消毒滅菌藥物，對于年輕恒牙外傷后發生牙髓壞死的牙髓血運重建術效果明確，同時，在現有的成功病例中未發現有牙冠變色的情況發生。

本研究考慮到氫氧化鈣的強堿性會對根尖干細胞造成影響，行根管內封藥時其封藥深度要比根尖定位儀測得的實際工作長度短3 mm。選用2%洗必泰凝膠的目的：一是作為調拌氫氧化鈣粉末的溶劑，二是洗必泰可以清除殘留在牙本質小管中的抗菌肽，同樣考慮到洗必泰也存在的潛在低細胞毒性，所以封藥至距離根尖孔3 mm處。次氯酸鈉作為化學沖洗劑，是目前常用的根管沖洗液。為了避免根尖周的牙乳頭干細胞被次氯酸鈉破壞，本研究用大量無菌生理鹽水與之交替沖洗，目的是最大限度降低化學沖洗液對根尖殘存干細胞的傷害。另外，由于牙髓血運重建術的治療過程中不能進行根管預備，根管沖洗去除壞死污染物后，根管壁的感染層暴露，對于細胞的移行、黏附、增殖是不利的，本研究使用EDTA去除感染層留下清潔的開放牙本質小管的管壁表面，有利于膠原纖維和生長因子進入牙本質基質中。Trevino等[11]研究發現，使用EDTA能夠使根尖牙乳頭干細胞存活時間延長。

本研究中的失敗病例是一顆脫位牙，先行4周的松動牙固定術，術后牙根部雖然獲得了穩固，但由于牙周膜的撕裂損傷程度較大，同時，松牙固定期間牙髓壞死感染未及時控制致根尖部殘存干細胞繼發大量污染，即使后期行血運重建，由于缺乏種子細胞，其血運重建成功率降低。這也提示臨床醫師，對于外傷脫位牙在松牙固定的同時血運重建治療要盡早進行，以期保留盡可能多的根尖干細胞。

在本研究的7例成功的病例中，在術后18個月的復查中均未有牙髓活力恢復的結果?？紤]原因可能有以下兩點：首先，8～12歲的兒童患者對牙髓活力恢復的感觸可能遲鈍；其次，在牙髓的血運重建術后血運的重建是早于神經再生移行[12]，復查的18個月時間，窗內牙神經的發育恢復可能才剛開始，所以繼續觀察現有患牙18個月以后的情況是十分必要的，也是下一步觀察研究的重點方向。

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