血液透析濾過治療對糖尿病腎病患者營養狀況 胰島素抵抗及生活質量的影響

袁繼福 劉麗娟 索秀芳

糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)是糖尿病引起的全身性微血管病變累及腎臟的一類疾病，病情嚴重者可致死亡[1-2]。血液透析是治療晚期DN的主要方法，可有效清除血中有毒物質，提高患者的預后和生存質量[3]。但本法在臨床治療時可并發低血壓，導致血流不足，使超濾困難，透析不充分，同時還可誘發心腦血管系統疾病[4]。因此，臨床中需尋找一種提高療效，改善患者癥狀，同時減少并發癥的治療方案。本研究通過對DN患者使用單純血液透析和血液透析聯合濾過進行療效對比，旨在為患者提供較好的治療方法，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2015年1月至2017年1月漢中市鐵路中心醫院收治的88例DN透析患者為研究對象。納入標準：①入選患者均符合DN的診斷標準[5]；②患者生活可以自理；③患者對本研究知情并同意。排除標準：①合并嚴重感染、血液系統疾病的患者，以及合并有嚴重甲亢、肺結核、惡性腫瘤患者；②有精神病家族史或個人史、有嚴重認知功能障礙等無法配合護理者，或者不愿隨訪的患者?；颊咭罁簝艋椒ú煌譃橛^察組(n=30)和對照組(n=58)。其中，觀察組男性19例，女性11例，年齡59～78歲，平均(62.40±2.59)歲，平均病程(5.90±0.89)年；對照組男性38例，女性20例，年齡56～75，平均(61.72±2.44)歲，平均病程(5.21±0.79)年。兩組患者性別、年齡和病程差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 對照組采用Dialog型血液透析機(德國貝朗公司生產)進性血液透析治療，維持血流量200 mL/min，使用碳酸氫鹽為透析液(天津腎友達公司生產)，透析液流速500 mL/min。治療次數為1周3次，1次4 h。觀察組患者采用血液透析聯合在線血液透析濾過治療，血液透析方法同上，并于透析治療1周后采用Fresenius4008s型在線血液透析濾過機(德國費森尤斯公司生產)和Xevonta Hi18聚砜膜血濾器(德國貝朗公司生產)行在線血液透析濾過治療，維持血流量250 mL/min，使用碳酸氫鹽為透析液(天津腎友達公司生產)，透析液流速750 mL/min，置換液流速80 mL/min(在線后置換)，治療次數為1周1次，1次4 h。治療前后對兩組患者進行有針對性的心理干預和健康宣教。兩組患者均治療12周，療程結束后查看療效。

1.3 觀察指標

1.3.1 營養狀況 參照主觀綜合性營養評估(subjective global assessment，SGA)評價法[6]，每天觀察并記錄患者的飲食情況，有無厭食、納差，有無惡心、嘔吐等情況，全面評價化療前后患者的營養狀態。測量身高、體質量，計算體質指數(body mas index,BMI)。用國家體委科研所制造的“體星”牌皮脂厚度機測定三頭肌皮下脂肪厚度(triceps skinfold thickness,TSF)。晨起空腹采患者靜脈血3 mL，室溫放置0.5 h后，1 000 r/min離心15 min，留取血清，采用德國生產的O-LYMPUSAU2700全自動生化分析儀檢測清蛋白(albumin,ALB)及前清蛋白(prealbumin,PA)水平。

1.3.2 胰島素抵抗情況 晨起空腹采集指尖靜脈血，測空腹血糖(fasting plasma glucose,FPG)；采集清晨空腹狀態肘靜脈血，室溫靜置30 min后，以3 000 r/min離心10 min提取血清，用放射免疫法測定空腹胰島素水平(fasting serum insulin,FINS)。胰島素抵抗指數(homeostasis model assessment-insulin resistance,Homa-IR)=空腹胰島素(mU/L)×空腹血糖(mmol/L)÷22.5。

1.3.3 生活質量 參考GQOLI-74生活質量調查表[7]，問卷可歸納為8個維度：社會功能、生理職能、生理機能、情感職能、精神健康、活力、軀體疼痛、精力。這些指標的分值范圍為0～100分，均以正向計分的結果參與分析，即評分越高，生活質量越高。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后的營養狀況比較 治療前，兩組患者SGA、BMI、TSF、Alb、PA等指標差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，兩組患者上述指標均高于治療前，且觀察組高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者營養狀況比較

續表1

組別例數Alb(g/L)PA(mg/L)治療前治療后t值P值治療前治療后t值P值觀察組3027．17±4．9536．12±5．777．7320．001227．98±12．44327．51±23．986．4460．002對照組5829．30±6．2930．21±6．774．8290．002228．50±13．10249．87±10．106．048<0．001t值1．4535．0410．8966．236P值0．0850．0181．352<0．001

注：SGA為主觀綜合性營養評估，BMI為體質指數，TSF為三頭肌皮下脂肪厚度，Alb為清蛋白，PA為前清蛋白

2.2 兩組患者胰島素抵抗情況比較 治療前，兩組患者FPG、FINS及Homa-IR差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患者上述指標均低于治療前，且觀察組低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

2.3 兩組患者生活質量比較 觀察組生活質量相關指標評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

3 討論

維持性血液透析可有效清除體內有害毒素，調節體內酸堿平衡和糾正電解質紊亂[8-9]，是治療DN晚期患者的有效手段，但血液透析也存在易引起透析患者發生營養不良，誘發代謝紊亂，引起低血壓等不良反應等問題。所以臨床急需對此療法進行改進，以降低不良反應、提高療效。

表2 兩組患者胰島素抵抗情況比較

注：FPG為空腹血糖，FINS為空腹胰島素水平，Homa-IR為胰島素抵抗指數

表3 兩組患者的生活質量比較分)

續表3

組別例數精神健康活力軀體疼痛精力觀察組3064．50±6．4453．44±6．2263．03±7．3659．76±6．90對照組5844．22±6．6241．28±5．4542．34±6．9145．58±5．00t值3．4473．7223．8744．202P值0．0420．0360．0350．029

血液透析濾過是在血液透析基礎上，使用高通透性的濾過膜，從血中濾出含大量毒素體液，同時輸入等量置換液，使溶質彌散(透析)和對流(超濾)同時進行。其優勢在于治療過程中血流動力學穩定，可糾正電解質紊亂，有較強的抗水腫作用[10]，它不僅增加了大、中分子物質的清除范圍，而且提高了透析治療過程中生物相容性，減輕了炎癥反應，最大程度保護患者殘留腎功能，防止腎功能的進一步損害[11]；還可以通過清除作用，降低血液中一些蛋白結合溶質和晚期糖基化終末產物水平，從而減少長期透析帶來的并發癥，改善貧血，減少促紅細胞生成素用量，改善營養和炎癥狀態[12]，從而避免了單一血液濾過所帶來的不良反應[13]。

加強DN的營養指導，能有效改善腎功能，對血液透析患者的臨床治療有良好的輔助作用[14]；臨床研究[15]顯示，血液透析患者存在不同程度的胰島素抵抗狀況，可導致炎癥因子不斷增加，加重患者的病情；而生活質量不僅反映患者治療質量，而且是預后的一個重要預測因子，上述指標與DN聯系密切，且可反映疾病的進展程度。本研究結果顯示，治療12周后，觀察組SGA、BMI、TSF、Alb、PA等營養狀況參數及生活質量指數均有提高，且觀察組高于對照組；FPG、FINS及Homa-IR等均有下降，且觀察組低于對照組。故血液透析聯合血液透析濾過治療可改善DN患者營養狀況和胰島素抵抗情況，同時，可提高患者的生活質量，值得臨床推廣應用。

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