胸腔鏡與開胸食管癌根治術(shù)中單肺通氣時肺內(nèi)分流率的對比

衛(wèi) 然 陳蘭仁 隗 清

食管癌手術(shù)術(shù)中需采取單肺通氣(one-lung ventilation，OLV)模式來提供良好的手術(shù)視野，但同時也增加了患者的肺內(nèi)分流率(Qs/Qt)，易發(fā)生低氧血癥[1]。電視胸腔鏡手術(shù)(video assisted thoracoscopic surgery,VATS)方式因手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢已廣泛應(yīng)用于臨床食管癌手術(shù)中[2]。但是胸腔鏡手術(shù)方式是否能改善OLV時肺內(nèi)分流率尚缺乏相關(guān)研究。因此，本研究比較食管癌患者VATS和開胸2種手術(shù)方式，對術(shù)中OLV時肺內(nèi)分流率的影響，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年7月至2017年2月安徽省腫瘤醫(yī)院胸外科行擇期手術(shù)的食管癌患者40例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為胸腔鏡組和開胸組，每組各20例。年齡40～70歲，體質(zhì)指數(shù)18～25 kg/m2，(American saciety of anes，anesthesiologists，ASA)分級為Ⅱ～I(xiàn)II級，無肺部基礎(chǔ)疾病或傳染病，術(shù)前頭顱CT、骨掃描、腹部B超等檢查，未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，心肺功能良好，能耐受手術(shù)，要求第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in 1 second，F(xiàn)EV1)≥1 L，兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 麻醉方法 入室后，開放上肢靜脈，靜脈注射氫化可的松(天津生物化學(xué)制藥有限公司，H12020486，0.1 g)100 mg，長托寧(成都力思特制藥股份，H20020606，1 mL∶1 mg)0.5 mg，行橈動脈穿刺置管，監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓。

麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)有限公司，H19990027，1 mL∶5 mg)0.05 mg/kg，依托咪酯(江蘇恩華藥業(yè)有限公司，H20020511,10 mL∶20 mg)0.15～0.3 mg/kg，舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)，H20054171，1 mL∶50 μg)0.4～0.6 μg/kg，順阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，H20060869，10 mg)0.2～0.4 mg/kg，后行雙腔支氣管導(dǎo)管(上海貝特醫(yī)療器械有限公司)插管(導(dǎo)管選擇：成年男性 Fr 37，成年女性Fr 35)，在纖支鏡下，調(diào)整導(dǎo)管位置，行雙肺機(jī)械通氣，中心靜脈置管監(jiān)測中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)。

術(shù)中麻醉維持：持續(xù)泵注丙泊酚(Fresenius Kabi Austria GmbH，J20160035，50 mL∶0.5 g)每分鐘50～100 μg/kg，瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)，H20030197，1 mg)每分鐘0.2～0.3 μg/kg，間斷靜脈注射順阿曲庫銨(每次5 mg)。雙肺通氣時，患者吸入氧濃度(fraction of inspire，F(xiàn)iO2)45%～50%，潮氣量8 mL/kg，呼吸頻率12次/分，吸呼比1∶1.5，新鮮氣體流量2 L/min，雙肺通氣時間30 min。OLV時，各組呼吸機(jī)參數(shù)保持一致，吸入氧濃度80%～85%，潮氣量6～8 mL/kg，呼吸頻率14次/分，吸呼比1∶1.5，新鮮氣體流量2 L/min。術(shù)中發(fā)生低血壓(平均動脈壓<基礎(chǔ)值30%)時，靜脈注射麻黃堿(東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥有限公司，H21022412，1 mL∶30 mg)3～6 mg。由同一組手術(shù)醫(yī)生判斷術(shù)中肺萎陷質(zhì)量：①Ⅰ級為好，肺完全萎陷；②Ⅱ級為中，肺微膨，不影響手術(shù)操作；③Ⅲ級為差，肺膨脹，影響手術(shù)操作[3]。

1.3 血標(biāo)本采集及肺內(nèi)分流率的計算 分別于OLV開始前5分鐘(T0)及OLV開始后5分鐘(T1)、10分鐘(T2)、30分鐘(T3)、60分鐘(T4)采集橈動脈血樣及頸內(nèi)靜脈血樣[4]，采用血?dú)夥治鰞x(Osmetech OPTI CCA，美國)行動脈血?dú)夂突旌响o脈血?dú)夥治觯涗泟用}血pH值、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、血紅蛋白(Hb)、動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血氧飽和度(SaO2)、混合靜脈血氧飽和度(SvO2)和混合靜脈血氧分壓(PvO2)，計算Qs/Qt值。計算公式如下：

肺泡動脈氧分壓差(A-aDO2)=[(PB-PH2O)×FiO2-PaCO2/R]-PaO2

動脈血氧含量(CaO2)=(Hb+1.34)×SaO2+ PaO2×0.0031

混合靜脈血氧含量(CvO2)=(Hb+1.34)×SvO2+ PvO2×0.0031

100%

2 結(jié)果

1.1 Qs/Qt及血?dú)夥治?兩組患者在T0時間點(diǎn)，Qs/Qt、PaO2差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；T1、T2、T3、T4時間點(diǎn)，Qs/Qt值大于T0時間點(diǎn)，PaO2值小于T0時間點(diǎn)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。胸腔鏡組T1、T2、T3時間點(diǎn)，Qs/Qt值大于開胸組，PaO2值低于開胸組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；T4時間點(diǎn)胸腔鏡組與開胸組Qs/Qt、PaO2值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者不同時間點(diǎn)Qs/Qt和PaO2值的比較

注：PaO2為動脈血氧分壓，Qs/Qt為肺內(nèi)分流率；T0為OLV開始前5分鐘，T1為OLV后5分鐘，T2為OLV后10分鐘，T3為OLV后30分鐘，T4為OLV后60分鐘

1.2 肺萎陷質(zhì)量 兩組患者肺萎陷質(zhì)量均能滿足手術(shù)要求。胸腔鏡組肺萎陷質(zhì)量I級7例，II級13例；開胸組I級15例，II級5例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.180，P=0.013)。

3 討論

全身麻醉患者側(cè)臥位時，即使雙肺通氣，下側(cè)肺由于重力作用，肺血流增加，肺及胸壁順應(yīng)性減少，通氣反而不及上側(cè)肺，導(dǎo)致通氣/血流(V/Q)比值降低，肺內(nèi)分流增加。OLV時，萎陷肺雖有血流分布，但已無通氣，V/Q比值幾乎為0，導(dǎo)致肺血流未經(jīng)氧合，直接注入左心房，繼而進(jìn)入體循環(huán)，造成血氧降低。而健側(cè)肺雖有通氣，但受體位影響肺血流量增加，導(dǎo)致V/Q比值減少，肺血流不能得到充分氧合，增加了動脈中未攜氧的血液量，終致肺內(nèi)分流增加，Qs/Qt值增大[4-5]。本研究顯示，兩組患者T1、T2、T3、T4時間點(diǎn)Qs/Qt值均大于T0時間點(diǎn)，PaO2值均小于T0時間點(diǎn)，同樣證實(shí)了單肺通氣會導(dǎo)致肺內(nèi)分流率增加。然而，在面對缺氧的環(huán)境時，機(jī)體會產(chǎn)生內(nèi)源性保護(hù)反應(yīng)，使缺氧區(qū)域的血管收縮，從而減少肺內(nèi)分流，提高OLV期SpO2，即缺氧性肺血管收縮(hypoxic pulmonary vasoconstriction,HPV)[6]。

雖然Domino等[7]指出，HPV所產(chǎn)生的效應(yīng)于OLV開始后15分鐘時起效，60分鐘達(dá)高峰。但是本研究結(jié)果中，OLV 開始后5、10和30分鐘時，開胸組Qs/Qt值均小于胸腔鏡組，可以推測OLV開始后5分鐘時非通氣側(cè)肺已產(chǎn)生HPV效應(yīng)。而胸腔鏡組肺萎陷程度小于開胸組，提示OLV 30 min內(nèi)，胸腔鏡組肺內(nèi)存有多于開胸組的殘余氣體沒有排出，雖然流經(jīng)無通氣肺泡的血流可以利用肺內(nèi)殘余的氧氣，但胸腔鏡組與開胸組Qs/Qt值相比，肺內(nèi)分流反而增加。這一現(xiàn)象指出殘余的氧氣在被利用的同時，可能抑制了HPV的產(chǎn)生，從而導(dǎo)致胸腔鏡組Qs/Qt高于開胸組，由此可以推測，肺萎陷程度可能影響HPV產(chǎn)生的肺保護(hù)作用。當(dāng)OLV達(dá)到T4時間點(diǎn)時，胸腔鏡組與開胸組的Qs/Qt、PaO2值差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能在于胸腔鏡組肺內(nèi)殘余氣體隨手術(shù)過程排出，HPV產(chǎn)生效應(yīng)的結(jié)果，但由于本試驗(yàn)未能完全記錄不同時間點(diǎn)肺萎陷程度，因此這一理論有待進(jìn)一步論證。

綜上所述，胸腔鏡術(shù)中，單肺通氣30 min內(nèi)，并不能降低由單肺通氣增加的Qs/Qt，并且對Qs/Qt的影響與傳統(tǒng)手術(shù)方式相比，沒有明顯的優(yōu)勢。

[1] DUNN P F. Physiology of the lateral decubitus position and one-lung ventilation[J].Int Anesthesiol Clin,2000,38(1):25-53.

[2] 張毅,魏翔,朱學(xué)海,等. 右支氣管封堵及氣胸下微創(chuàng)食管癌根治術(shù)[J].中國內(nèi)鏡雜志,2013(8):789-792.

[3] 堯銀光,吳煒,羊麗麗,等.氣管內(nèi)徑值指導(dǎo)選擇左側(cè)雙腔支氣管導(dǎo)管型號[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2014,30(4):360-362.

[4] SZEGEDI L L,DHOLLANDER A A,VERMASSEN F E,et al.Gravity is an important determinant of oxygenation during one-lung ventilation[J].Acta Anaesthesiol Scand,2010,54(6):744-750.

[5] CHAI X Q,MA J,XIE Y H,et al. Flurbiprofen axetil increases arterial oxygen partial pressure by decreasing intrapulmonary shunt in patients undergoing one-lung ventilation[J].J Anesth,2015,29(6):881-886.

[6] WILKINS M R,GHOFRANI H A,WEISSMANN N,et al. Pathophysiology and treatment of high-altitude pulmonary vascular disease[J].Circulation,2015,131(6):582.

[7] DOMINO K B,CHEN L,ALEXANDER C M,et al.Time course and responses of sustained hypoxic pulmonary vasoconstriction in the dog[J].Anesthesiology,1984,60(6):562.