兩種冠修復(fù)材料對(duì)單顆后牙種植體周圍組織影響的比較

劉紅紅 張志宏 周 洋 司俊鋒 呂 靜

種植體周圍組織包括軟、硬組織，其中軟組織與種植體之間形成的軟組織界面起到了良好的封閉作用，牙槽骨與種植體形成的硬組織界面對(duì)于骨結(jié)合至關(guān)重要，同樣，軟組織的健康對(duì)骨結(jié)合保持長(zhǎng)期穩(wěn)定性也尤為重要。與天然牙的牙周組織相比，種植體周圍組織更容易受到感染[1]。種植體上部結(jié)構(gòu)是影響其周圍組織健康的主要因素之一。因此，研究牙種植體不同材質(zhì)冠修復(fù)對(duì)種植體周圍組織的影響，對(duì)指導(dǎo)臨床選材、改進(jìn)治療方法具有重要意義[2]。本研究納入了2014年7月至2015年7月在安徽省立醫(yī)院口腔醫(yī)學(xué)中心行單顆后牙種植的患者32例，比較鈷鉻烤瓷冠與二氧化鋯全瓷冠2種冠修復(fù)材料對(duì)單顆后牙種植體周圍組織的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年7月至2015年7月在安徽省立醫(yī)院口腔醫(yī)學(xué)中心接受牙種植治療的患者，且上部牙冠完成后12個(gè)月，病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①咬合關(guān)系正常，無創(chuàng)傷存在；②非即刻牙種植患者；③所使用種植體均為士卓曼(straumann，瑞士)4.1 mm×10 mm美學(xué)種植體；④近3個(gè)月未行牙周治療；⑤既往體健，無全身系統(tǒng)性疾?。虎薹侨焉锊溉槠趮D女；⑦近3個(gè)月未服用過抗菌藥物和免疫抑制劑。

根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)，最終選擇32例患者，女性17例，男性15例。二氧化鋯冠修復(fù)組患者平均年齡(37.81±13.26)歲，鈷鉻烤瓷冠修復(fù)組為(41.50±12.99)歲，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，植入4.1 mm×10 mm士卓曼美學(xué)種植體32枚，均為延期種植，其中二氧化鋯全瓷修復(fù)16枚，鈷鉻烤瓷修復(fù)16枚。

1.2 材料選擇

1.2.1 牙種植系統(tǒng) 瑞士士卓曼(straumann)牙種植系統(tǒng)及其配套外科手術(shù)盒，選用4.1 mm×10 mm非埋式美學(xué)種植體。

1.2.2 修復(fù)材料 硅橡膠印模材料(德國(guó)賀利氏)，二氧化鋯全瓷修復(fù)冠(東莞定遠(yuǎn)義齒加工廠)，鈷鉻合金烤瓷冠(東莞定遠(yuǎn)義齒加工廠)，玻璃離子粘接劑(日本富士)。

1.2.3 牙種植體周圍檢查設(shè)備 口腔治療一次性器械盤，Hu-Friedy牙周探針。

1.3 牙種植術(shù) 排除牙種植手術(shù)禁忌，并與患者充分溝通后于局麻下行牙種植術(shù)。術(shù)中嚴(yán)格遵循無菌操作原則，于缺牙區(qū)牙槽嵴頂近遠(yuǎn)中向做一水平切口附加鄰牙齦溝內(nèi)切口，翻開牙齦黏骨膜瓣，逐級(jí)制備種植窩后植入種植體。視缺牙區(qū)牙槽骨的骨質(zhì)與骨量情況，酌情采用骨增量技術(shù)。檢查種植體初期穩(wěn)定性良好，術(shù)區(qū)無明顯滲血后嚴(yán)密對(duì)位縫合創(chuàng)口。所有牙種植手術(shù)由同一位醫(yī)師完成。

1.4 上部結(jié)構(gòu)修復(fù) 植入種植體后6個(gè)月行種植體上部結(jié)構(gòu)修復(fù)。實(shí)心基臺(tái)與牙種植體間通過莫氏錐度固位，加力至35 N·cm。使用straumann系統(tǒng)配套的定位柱、印模帽行非開窗式取模。灌注印模后送至廣東定遠(yuǎn)齒陶義齒加工廠制作上部修復(fù)體。修復(fù)體的材質(zhì)由醫(yī)師與患者共同協(xié)商決定。由同一位醫(yī)師試戴牙冠，調(diào)整鄰接關(guān)系，使牙線能夠通過接觸區(qū)，但有明顯阻力為止；仔細(xì)調(diào)磨消除早接觸與干擾。試戴結(jié)束后，拋光修復(fù)冠，采用玻璃離子粘接固位。2種修復(fù)冠邊緣均止于齦下約0.5 mm。

1.5 臨床評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 口腔衛(wèi)生狀況 采用改良菌斑指數(shù)評(píng)價(jià)和記錄種植體周圍的菌斑情況。具體指標(biāo)如下：0為無菌斑，1為探針尖輕劃種植體表面可發(fā)現(xiàn)菌斑，2為肉眼可見菌斑，3為大量軟垢。

1.5.2 探診檢查 采用改良齦溝出血指數(shù)評(píng)價(jià)牙種植體周軟組織探診后的出血情況。具體指標(biāo)如下:0為種植體周圍組織邊緣探診無出血，1為探診后有分散的點(diǎn)狀出血，2為探診后出血在齦溝內(nèi)呈線狀，3為重度或自發(fā)出血。

探診深度是指種植體周齦緣至袋底的距離。使用Hu-Friedy牙周探針，以種植體周標(biāo)準(zhǔn)化探診規(guī)定的0.25 N輕柔探診，分別測(cè)量種植體頰、舌(腭)面遠(yuǎn)中、中央、近中的深度。

1.5.3 影像學(xué)檢查 采用平行投照技術(shù)拍攝種植區(qū)根尖片。測(cè)量影像資料中種植體長(zhǎng)度以及種植體肩臺(tái)至牙槽骨與種植體接觸點(diǎn)的垂直距離。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)種植體實(shí)際長(zhǎng)度與影像資料中的種植體長(zhǎng)度計(jì)算放大率，以此放大率結(jié)合上述測(cè)量結(jié)果計(jì)算種植體近遠(yuǎn)中實(shí)際骨吸收水平。每項(xiàng)數(shù)據(jù)由同一位醫(yī)師測(cè)量3次，取平均值。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 對(duì)納入的32例戴入種植上部冠修復(fù)體12個(gè)月的患者進(jìn)行復(fù)診，種植體穩(wěn)定性良好，冠修復(fù)體與基臺(tái)粘結(jié)緊密，無基臺(tái)折裂與崩瓷情況發(fā)生，種植體存留率100%。

2.2 軟組織情況 氧化鋯全瓷冠組和鈷鉻烤瓷冠組改良菌斑指數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.270，P=0.787)，改良齦溝出血指數(shù)差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.444，P=0.657)。詳見表1、2。

2.3 骨組織情況 兩組患者探診深度、近中骨吸收、遠(yuǎn)中骨吸收情況,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表3。

表1 修復(fù)完成后第12個(gè)月的改良菌斑指數(shù)情況(例)

組別例數(shù)0123氧化鋯全瓷冠組1631030鈷鉻烤瓷冠組164750

表2 修復(fù)完成后第12個(gè)月的改良齦溝出血指數(shù)情況(例)

組別例數(shù)0123氧化鋯全瓷冠組167630鈷鉻烤瓷冠組166640

表3 修復(fù)完成后第12個(gè)月種植體骨吸收情況與探診深度比較

3 討論

金屬瓷冠在過去很長(zhǎng)一段時(shí)間里都被視為冠修復(fù)的金標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)臨床效果的報(bào)道較多，證據(jù)充分[3-4]。但其長(zhǎng)期處于口腔弱酸性環(huán)境中，與鈦種植體接觸后會(huì)發(fā)生電解式腐蝕效應(yīng)，造成牙齦色澤改變[5-6]。近年來，二氧化鋯全瓷冠以其耐磨耐腐蝕的物理特性，以及優(yōu)良的生物相容性和較好的美學(xué)效果，在臨床上已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用。該材料不含金屬，不會(huì)與鈦種植體產(chǎn)生電位差。早前一些報(bào)道稱二氧化鋯全瓷修復(fù)體崩瓷風(fēng)險(xiǎn)較大[7-8]，但最近文獻(xiàn)[9]報(bào)道2種材料修復(fù)后存留率無顯著差異。金屬烤瓷冠修復(fù)存在較高的機(jī)械并發(fā)癥以及鄰接喪失的風(fēng)險(xiǎn)，全瓷冠修復(fù)邊緣密合性稍差，但以上缺點(diǎn)都不足以影響到種植體整體的存留率。本研究中鈷鉻烤瓷冠修復(fù)體與二氧化鋯全瓷冠修復(fù)體在修復(fù)完成后的12個(gè)月存留率都為100%，無崩瓷情況發(fā)生，其短期效果與上述文獻(xiàn)的研究結(jié)果相符。

此外，兩組冠修復(fù)后第12個(gè)月種植體周圍軟組織色澤正常，金屬烤瓷冠組冠邊緣也無齦緣黑線。修復(fù)后軟組織變色主要是因?yàn)橛坞x金屬離子沉積后著色[10]。鈷鉻合金發(fā)生電解式腐蝕時(shí)產(chǎn)生的腐蝕電流密度小，臨床上基本可忽略[5]，其耐腐蝕性能較好。二氧化鋯材料具有良好的生物相容性，不溶于唾液及其它酸堿性物質(zhì)[11]，也不易發(fā)生牙齦著色。

隨訪過程中，個(gè)別患者出現(xiàn)了食物嵌塞的情況，其原因可能是齦乳頭退縮形成黑三角，或者種植體近中天然牙向近中生理性移位，導(dǎo)致與種植體之間產(chǎn)生間隙。臨床醫(yī)師要教會(huì)這類患者正確使用牙線的方法，以恢復(fù)良好的功能并保持理想的美學(xué)效果。

種植體周圍軟組織與天然牙周圍軟組織相似，構(gòu)成種植體生物學(xué)封閉，起到屏障作用。附著組織對(duì)維持齦高度，保持美學(xué)效果也至關(guān)重要。ITI系統(tǒng)非埋入式種植體的后牙冠修復(fù)，肩臺(tái)通常位于齦緣以下，不正確的臨床操作往往會(huì)破壞軟組織的附著，引發(fā)炎癥。在制取印模，試戴修復(fù)冠時(shí)，要注意避免傷及溝內(nèi)上皮，多余的粘接劑要清理干凈，以免刺激種植體周圍軟組織。

改良探診出血指數(shù)是種植體周圍組織評(píng)估的一項(xiàng)重要指標(biāo)。Lang等[12]通過動(dòng)物模型實(shí)驗(yàn)證實(shí)其與種植體周圍黏膜炎密切相關(guān)。探診時(shí)要注意力度的控制，使用標(biāo)準(zhǔn)的0.25 N探診壓力，動(dòng)作應(yīng)輕柔，以免產(chǎn)生假陽性結(jié)果。本研究中出血指數(shù)為2的患者，大多口腔衛(wèi)生狀況較差，齦上牙石較多，牙齦亦有輕度炎癥，也有個(gè)別異常情況可能是由修復(fù)冠邊緣或多余粘接劑刺激溝內(nèi)上皮所致。

牙周探診深度是另一項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)，它簡(jiǎn)單易行，而且不會(huì)破壞種植體與周圍軟硬組織的結(jié)合。常規(guī)植入的種植體在牙齦健康的情況下探診深度2～4 mm。本研究中二氧化鋯全瓷修復(fù)組與鈷鉻烤瓷修復(fù)組的平均探診深度分別為(2.35±0.26)mm和(2.56±0.34)mm，均符合以上指標(biāo)。

種植體周圍骨組織與種植體的長(zhǎng)期穩(wěn)定性密切相關(guān)。良好的骨結(jié)合可以將種植體牢固地固定在牙槽骨內(nèi)，延長(zhǎng)種植體存留率。菌斑附著、感染、創(chuàng)傷、異常的力等都會(huì)引起骨吸收，破壞骨結(jié)合，骨吸收將進(jìn)一步引起菌斑的聚集，循環(huán)加重，最終導(dǎo)致種植體脫落，種植失敗。這就要求臨床醫(yī)師在試戴牙冠時(shí)調(diào)整好咬關(guān)系與鄰接關(guān)系，拋光牙冠外表面，并傳授患者自我控制菌斑的方法。Adell等[13]研究發(fā)現(xiàn)，成功的牙種植修復(fù)，在修復(fù)后的第1年的骨吸收量小于1.5 mm，以后每年平均吸收量小于0.2 mm。本研究中，兩組冠修復(fù)方式在修復(fù)后第12個(gè)月的種植體近遠(yuǎn)中骨吸收量的平均值均符合上述標(biāo)準(zhǔn)。

本研究結(jié)果顯示，種植修復(fù)完成后1年內(nèi)，二氧化鋯全瓷冠與鈷鉻烤瓷冠對(duì)于種植體周圍組織的影響無顯著差異，均取得較好的預(yù)后，修復(fù)效果滿意。由于本研究中納入的病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間較短，有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的跟蹤隨訪，以便提高參考價(jià)值。

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