快速解剖標(biāo)測(cè)方式構(gòu)建肺靜脈對(duì)環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)中主要質(zhì)量指標(biāo)的影響

王勁風(fēng) 蔚有權(quán) 汪祥海 曹 蘅 楊 浩

環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)(circumferential pulmonary vein isolation，CPVI)是心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融的基礎(chǔ)[1]，術(shù)中準(zhǔn)確了解肺靜脈解剖、肺靜脈開口位置以及與左心房的關(guān)系對(duì)于成功消融非常重要。目前，國(guó)內(nèi)大部術(shù)者采用逆行非選擇性肺靜脈造影法，取不同投照體位展示肺靜脈位置和開口大小,確定消融線上下和前后緣[2]，而Carto 3具備的快速解剖標(biāo)測(cè)模塊(fast anatomical mapping，F(xiàn)AM)是一種新型標(biāo)測(cè)技術(shù)，可以快速構(gòu)建左心房模型及肺靜脈解剖結(jié)構(gòu)。本研究旨在探討2種肺靜脈構(gòu)建方式在CPVI中的差異性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 快速解剖標(biāo)測(cè)組收集2016 年2月至2016年10月在皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院心內(nèi)科接受導(dǎo)管消融治療的30例房顫患者，其中，男性19例，女性11例，平均年齡(64.30±9.05)歲。非選擇性肺靜脈造影組為既往行房顫消融術(shù)的30例患者，其中，男性13例，女性17例，平均年齡(58.23±9.37)歲。兩組患者性別、年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者手術(shù)步驟、技術(shù)使用(肺靜脈造影除外)、器械選擇、電生理導(dǎo)管室設(shè)備及支持條件等均相同。所有患者完善相關(guān)檢查，術(shù)前行食道超聲檢查，排除風(fēng)濕性心臟病、甲狀腺功能亢進(jìn)、左心房血栓。術(shù)前3天停用華法林，改用低分子肝素4 000 U皮下注射(每12小時(shí)1次),手術(shù)當(dāng)天停用1次。術(shù)前禁食6 h。

1.2 消融過程 利多卡因局麻后穿刺左鎖骨下靜脈及右股靜脈，鎖骨下靜脈途徑放置10極冠狀竇電極，股靜脈途徑放置2根 Swartz鞘至上腔靜脈，右前斜45°體位下2次穿刺房間隔后，靜脈推注普通肝素(80～100 U/kg)，監(jiān)測(cè)凝血酶原活化時(shí)間(activated coagulation time,ACT)并維持在250～300 s。經(jīng)Swartz 鞘將冷鹽水灌注導(dǎo)管、普通環(huán)狀電極或Lasso SAS環(huán)狀電極送至左心房，快速解剖標(biāo)測(cè)組不進(jìn)行肺靜脈造影，直接利用Lasso SAS構(gòu)建左心房模型、左右肺靜脈及左心耳解剖結(jié)構(gòu)。非選擇性肺靜脈造影組左前斜45°及右前斜30°體位下行左、右側(cè)肺靜脈逆行造影，清晰顯示肺靜脈開口，冷鹽水導(dǎo)管采用點(diǎn)對(duì)點(diǎn)模式構(gòu)建左心房三維解剖圖。

消融徑線確定：①快速解剖標(biāo)測(cè)組：直接利用Lasso SAS構(gòu)建的左心房及肺靜脈解剖圖，結(jié)合消融導(dǎo)管頭端局部電圖及消融導(dǎo)管特殊移動(dòng)(如滑出及跌落感)方式確定消融徑線；②非選擇性肺靜脈造影組：結(jié)合X線影像、左心房三維模型、消融導(dǎo)管頭端局部電圖確定肺靜脈開口，制定消融徑線。設(shè)置后壁消融功率為25 W，其他部位消融功率為30～35 W，逐點(diǎn)消融20～25 s，冷鹽水泵速17 mL/min。消融過程中，靜脈持續(xù)給予芬太尼止痛,必要時(shí)聯(lián)合應(yīng)用咪達(dá)唑侖。所有消融患者術(shù)中均無嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。預(yù)定消融徑線外消融點(diǎn)數(shù)定義：沿預(yù)定消融徑線完成肺靜脈隔離后，若未達(dá)到左心房與所有肺靜脈的電學(xué)隔離，于該消融徑線偏心房側(cè)或偏肺靜脈側(cè)所做消融之點(diǎn)數(shù)。

消融終點(diǎn)：消融完成后，將環(huán)狀電極分別置入左右肺靜脈，觀察所有肺靜脈電位情況，行上腔靜脈、左心耳及左右肺靜脈內(nèi)起搏，判斷肺靜脈是否達(dá)到傳入、傳出阻滯。

2 結(jié)果

快速解剖標(biāo)測(cè)組與非選擇性肺靜脈造影組在所有患者CPVI中總手術(shù)時(shí)間、X線曝光時(shí)間、預(yù)定消融徑線外消融點(diǎn)數(shù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，肺靜脈隔離率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者相關(guān)指標(biāo)比較

組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間(min)X線曝光時(shí)間(min)肺靜脈隔離率[例(%)]預(yù)定消融徑線外消融點(diǎn)數(shù)(個(gè))快速解剖標(biāo)測(cè)組30122．34±13．8216．18±4．2629(96．67)3±1非選擇性肺靜脈造影組30180．19±12．5645．64±6．4828(93．33)16±4t/χ2值16．96720．8070．00017．269P值<0．001<0．0011．000<0．001

3 討論

心房顫動(dòng)是一種較為常見的心律失常，中國(guó)30～85歲的居民房顫患病率為0.77%,60歲以上男、女人群患病率分別為1.83%與1.92%,其中，80歲以上人群患病率為7.5%以上[3]。心房顫動(dòng)的發(fā)病機(jī)制主要在于肺靜脈觸發(fā)以及左心房基質(zhì)的改變[4]。目前，治療分為藥物治療和導(dǎo)管消融2大類，目前的認(rèn)識(shí)和治療建議均將藥物治療無效的陣發(fā)性房顫患者行導(dǎo)管消融推薦級(jí)別提高到I級(jí)，導(dǎo)管消融由此成為房顫治療的一線方案[5-6]。中國(guó)目前有近1 000萬房顫患者，僅有不到2%患者接受了導(dǎo)管消融治療，房顫導(dǎo)管消融還面臨很多挑戰(zhàn)，如手術(shù)學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)、傳統(tǒng)手術(shù)方法建模及肺靜脈定口困難、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高及X線對(duì)醫(yī)患雙方造成的損害等。環(huán)肺靜脈隔離術(shù)是房顫導(dǎo)管消融術(shù)式的基礎(chǔ)，在CPVI術(shù)中，能否實(shí)現(xiàn)肺靜脈隔離的關(guān)鍵是準(zhǔn)確的肺靜脈定口[7-8]。既往肺靜脈定口的依據(jù)是肺靜脈造影、心房三維模型、肺靜脈局部電圖、X線透視及導(dǎo)管特殊滑落感，而點(diǎn)對(duì)點(diǎn)方式構(gòu)建的左心房模型高度依賴術(shù)中經(jīng)驗(yàn)，初學(xué)者往往出現(xiàn)左心房構(gòu)建不飽滿，缺失特殊結(jié)構(gòu)，與實(shí)際心房存在差異，從而導(dǎo)致肺靜脈定口困難，增加消融難度。肺靜脈造影是其中相對(duì)較為客觀、精確且方便的定位依據(jù)。因此，在傳統(tǒng)的房顫導(dǎo)管消融中，利用肺靜脈造影確定肺靜脈開口的位置就顯得尤為重要[9]。

隨著標(biāo)測(cè)技術(shù)的不斷發(fā)展，強(qiáng)生公司推出的FAM技術(shù)很好的解決了左心房及肺靜脈定口困難的問題，采用磁場(chǎng)與電場(chǎng)的復(fù)合標(biāo)測(cè)技術(shù)，能快速實(shí)時(shí)精細(xì)建模、多腔建圖，能補(bǔ)償患者移位及心電信號(hào)質(zhì)量，并進(jìn)一步降低X線輻射程度[10]。利用FAM構(gòu)建的左心房模型，能夠充分展示局部解剖細(xì)節(jié)(肺靜脈前庭、嵴部、頂部等)，使術(shù)者能在三維解剖指導(dǎo)下直觀的進(jìn)行肺靜脈隔離，形象地展示導(dǎo)管到位和貼靠情況，很大程度上降低了手術(shù)的難度，提高了消融效率。本研究在統(tǒng)一術(shù)式、統(tǒng)一技術(shù)條件、對(duì)等患者條件的背景下，對(duì)比研究FAM和肺靜脈造影對(duì)房顫患者環(huán)肺靜脈隔離術(shù)中主要質(zhì)量控制指標(biāo)的影響。從結(jié)果看，快速解剖標(biāo)測(cè)組減少了總手術(shù)時(shí)間，降低了預(yù)定消融徑線外的消融點(diǎn)數(shù)，降低X線曝光時(shí)間，不影響肺靜脈隔離率。

本研究發(fā)現(xiàn)，采用FAM技術(shù)所建左心房模型往往偏大(尤其左心房后壁)，部分患者嵴部精細(xì)結(jié)構(gòu)顯示不清。查閱相關(guān)文獻(xiàn)及術(shù)中不斷改進(jìn)技術(shù)后發(fā)現(xiàn)，最主要的原因是由于呼吸、導(dǎo)管張力及同一部位反復(fù)多次建模等造成。目前，國(guó)內(nèi)主流的房顫消融術(shù)式都不是在全麻氣管插管輔助高頻通氣下進(jìn)行，在緊張、疼痛或鎮(zhèn)靜藥物使用時(shí)都會(huì)使患者產(chǎn)生呼吸不均一，從而導(dǎo)致模型偏大。本研究解決模型偏大的技巧主要有：①充分與患者溝通，解釋手術(shù)過程，消除患者對(duì)消融術(shù)的恐懼和不安，使其做到平穩(wěn)呼吸，術(shù)中充分鎮(zhèn)痛，必要時(shí)聯(lián)合使用芬太尼、咪達(dá)唑侖；②建模前必須開啟呼吸門控，呼吸訓(xùn)練時(shí)囑患者如常平穩(wěn)呼吸，寧可重復(fù)呼吸訓(xùn)練，也切忌囑患者深呼吸；③建模和手術(shù)過程中盡量保持平穩(wěn)呼吸，左心房后壁建模可適當(dāng)加快速度，同一空間避免導(dǎo)管重復(fù)操作。④建模的過程中手法要輕柔，盡量避免用力貼靠、反復(fù)貼靠，使電極與心房?jī)?nèi)膜面以較低的張力接觸。上述這些簡(jiǎn)單的操作技巧有助于應(yīng)用FAM建立真實(shí)的左心房-肺靜脈三維電解剖圖。

FAM構(gòu)建肺靜脈對(duì)環(huán)肺靜脈隔離術(shù)的主要術(shù)中質(zhì)量指標(biāo)都產(chǎn)生重要影響，具有縮短總手術(shù)時(shí)間、消融補(bǔ)點(diǎn)數(shù)少、減低X線曝光時(shí)間，肺靜脈隔離率不降低，幾乎無學(xué)習(xí)曲線等優(yōu)點(diǎn)，能顯著提升手術(shù)質(zhì)量，可能是未來房顫導(dǎo)管消融的主流選擇。

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