有上腹部手術(shù)史患者腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)的可行性分析

童朝剛 安 東 陳曉鵬

隨著醫(yī)療水平及醫(yī)療設(shè)備的不斷改善，腔鏡技術(shù)被廣泛使用，適應(yīng)證范圍也不斷擴(kuò)大。其中，腹腔鏡膽總管探查術(shù)(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)在提高患者的臨床治療和預(yù)后生活質(zhì)量中有顯著作用。由于部分患者有上腹部手術(shù)史，限制了LCBDE的應(yīng)用[1-2]。因此，安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院自2014年3月至2017年3月開展了有上腹部手術(shù)史患者行腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)的臨床研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院普外科2014年3月至2017年3月43例有上腹部手術(shù)史實(shí)施腹腔鏡膽總管探查術(shù)患者作為觀察組，同時選取同期60例無上腹部手術(shù)史實(shí)施腹腔鏡膽總管探查術(shù)患者作為對照組。觀察組男性20例，女性23例，年齡40～72歲，平均(50.2±9.7)歲；既往手術(shù)史：開腹膽囊切除術(shù)12例，腹腔鏡膽囊切除術(shù)7例，開腹膽囊切除術(shù)合并膽總管切開取石術(shù)2例，胃大部切除術(shù)6例，腸破裂切除術(shù)4例，肝囊腫開窗術(shù)3例，胃穿孔修補(bǔ)術(shù)6例，肝破裂修補(bǔ)術(shù)3例；切口情況：右側(cè)經(jīng)腹直肌切口18例，3孔或4孔法腹腔鏡下膽囊切除術(shù)及肝囊腫微創(chuàng)切口10例，上腹部正中切口12例，右肋緣下切口1例，左經(jīng)腹直肌切口2例；上腹部手術(shù)距離本次手術(shù)時間：≤5年者4例，6～10年7例，10～20年15例，20～30年10例，≥30年7例。對照組男性28例，女性32例，年齡14～83歲，平均(51.6±9.9)歲，無上腹部手術(shù)史。兩組患者性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者排除急性膽囊炎及膽管炎病史者、惡性腫瘤患者、嚴(yán)重心腦血管疾病患者，且均被告知并簽署知情同意書。

1.2 設(shè)備與方法

1.2.1 儀器與設(shè)備 LOGIQ V5超聲診斷儀(GE公司)、國產(chǎn)Siemens Emotion 16 CT機(jī)(Siemens，德國)、1.5T HD新一代功能型高場強(qiáng)磁共振成像系統(tǒng)(GE EXCITE，美國)、腹腔鏡、超聲刀、電凝鉤、沖洗吸引器、取石鉗、膽道鏡、取石網(wǎng)。

1.2.2 手術(shù)方法 兩組患者術(shù)前完善各項(xiàng)常規(guī)檢查，詳細(xì)了解患者既往病史，根據(jù)患者情況，選擇性行超聲、CT、MRCP等影像學(xué)檢查，分析腹腔粘連情況，詳細(xì)制定二次腹腔鏡手術(shù)方案，評估手術(shù)難度及術(shù)中風(fēng)險。觀察組患者均采用氣管插管全麻，取頭高腳低且左傾仰臥位，取距前次手術(shù)切口3～4 cm下方處作為第一穿刺點(diǎn)，針頭朝下腹腔方向采用常規(guī)閉合法建立氣腹，如距原手術(shù)切口不足3 cm或正好經(jīng)過臍部，則選擇橫向距原刀口3 cm處作為第一穿刺點(diǎn)采用開放法建立氣腹，其他穿刺點(diǎn)位置根據(jù)患者具體腹腔粘連情況而定。對照組患者則全部采用常規(guī)臍下穿刺建立氣腹。兩組患者均借助超聲刀將腹腔粘連組織進(jìn)行分離、清除并露出膽總管前壁，采用電凝刀解剖十二指腸韌帶，確定膽總管后，切開其前壁，使用沖洗吸引器及12號細(xì)導(dǎo)尿管沖洗膽管，將纖維膽道鏡置入膽總管內(nèi)觀察結(jié)石具體情況，用取石鉗將結(jié)石取出，如結(jié)石較大可碎石后使用取石網(wǎng)取出。膽道鏡反復(fù)檢查確認(rèn)無殘留結(jié)石后，常規(guī)置入T管，縫合切口，將T管沿劍突下孔引出體外并注入生理鹽水，觀察縫合處有無膽汁或液體滲漏。術(shù)后1周～1個月對所有患者進(jìn)行膽道造影，確認(rèn)無殘余結(jié)石后拔管；若仍存在結(jié)石，需待手術(shù)后6～8周行“竇道鏡”檢查后再進(jìn)行取石治療。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄并比較兩組患者術(shù)中出血量、腹腔引流量、手術(shù)時間及住院時間；比較兩組術(shù)中轉(zhuǎn)開腹情況及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況；分別于術(shù)后1個月經(jīng)竇道膽道鏡檢查結(jié)石殘留情況；術(shù)后2～20個月隨訪結(jié)石復(fù)發(fā)情況并進(jìn)行比較。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況及住院時間比較 觀察組患者術(shù)中出血量、腹腔引流量、手術(shù)時間及住院時間均比對照組患者增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況及住院時間比較

2.2 兩組患者術(shù)中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)后并發(fā)癥、結(jié)石殘留率及復(fù)發(fā)率比較 觀察組患者術(shù)中出現(xiàn)4例中轉(zhuǎn)開腹，其中3例膽囊三角嚴(yán)重粘連，1例與小腸嚴(yán)重粘連，均分離困難無法顯露膽總管而中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)；對照組出現(xiàn)1例因確診腹繭癥而中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)；觀察組中轉(zhuǎn)開腹率9.30%(4/43)，高于對照組的1.67%(1/60)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.162，P=0.158)。術(shù)后觀察組膽道出血、膽瘺、腸梗阻各1例，對照組出現(xiàn)膽瘺、腸梗阻各1例，均給予保守治療并痊愈，兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1個月，兩組經(jīng)竇道鏡檢查，結(jié)石均無殘留。術(shù)后隨訪2～20個月，觀察組結(jié)石復(fù)發(fā)率6.98%(3/43)，高于對照組的3.33%(2/60)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.720，P=0.647)。

3 討論

目前，已有相關(guān)上腹部手術(shù)史患者LCBDE成功的案例報道[3-5]，作者參閱臨床文獻(xiàn)[6]并結(jié)合自己多年臨床實(shí)踐工作經(jīng)驗(yàn)總結(jié)發(fā)現(xiàn)，此類患者由于有上腹部手術(shù)史，腹腔內(nèi)常出現(xiàn)組織粘連，在進(jìn)行腹腔鏡操作時，穿刺、氣腹的操作成功率降低，并發(fā)癥的發(fā)生率上升，尤其是中轉(zhuǎn)開腹率升高，導(dǎo)致臨床外科醫(yī)生在實(shí)際操作中存在明顯的信心不足。

筆者認(rèn)為，如果臨床上有上腹部手術(shù)史的患者只要同時排除以下幾種情況即可進(jìn)行LCBDE，即有上腹部惡性腫瘤、感染史；術(shù)前1周出現(xiàn)急性膽囊炎或膽管炎；影像學(xué)顯示膽總管直徑小于1 cm，且結(jié)石體積小、數(shù)量多，無法取出者；患者有門脈高壓癥；無法長時間對氣腹或手術(shù)耐受者。這與鄭楚發(fā)等[7]的研究結(jié)果一致。本研究所選擇的患者均通過一般體格檢查、病史詢問以及各種實(shí)驗(yàn)室檢查等，確認(rèn)并排除了上述各種禁忌證。

本研究中，觀察組患者在術(shù)中出血量、腹腔引流量、手術(shù)時間、住院時間均比對照組增加且差異明顯，因此，在對此類患者進(jìn)行相關(guān)手術(shù)的時候需要嚴(yán)格做好術(shù)前評估，確保手術(shù)風(fēng)險最小。此外研究中發(fā)現(xiàn)，雖然觀察組的轉(zhuǎn)開腹率較對照組的1.67%增加到9.30%，但差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這也說明了只要充分做好術(shù)前評估且術(shù)中細(xì)心、耐心地嚴(yán)格按照手術(shù)流程完成操作，手術(shù)的效果仍然是值得肯定的。術(shù)后觀察組的并發(fā)癥出現(xiàn)3例，而對照組出現(xiàn)2例，兩組均在給予臨床保守治療后治愈恢復(fù)，表明兩組在并發(fā)癥的發(fā)生率上也無明顯差異。術(shù)后1個月，對兩組進(jìn)行經(jīng)竇道鏡檢查，結(jié)果顯示結(jié)石均取凈無殘留；術(shù)后隨訪2～20個月，觀察組結(jié)石復(fù)發(fā)3例(6.98%)，對照組復(fù)發(fā)2例(3.33%)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。上述數(shù)據(jù)說明，在明確手術(shù)指證的前提下，對有上腹部手術(shù)史的患者進(jìn)行LCBDE，其臨床療效和安全性與無上腹部手術(shù)史的患者無明顯差異，這與潘華等[8]的研究結(jié)果一致。

在手術(shù)過程中，作者也發(fā)現(xiàn)對于此類手術(shù)關(guān)鍵在于：①確認(rèn)腹腔粘連情況：可以通過超聲或腹腔鏡技術(shù)對腹腔粘連情況進(jìn)行直觀了解，但需要注意的是超聲常會被腸道氣體或腹腔過多的脂肪等因素影響，因此必要時可行MRI，但同時也要考慮MRI的費(fèi)用[9]。②確保氣腹成功：本手術(shù)氣腹的建立關(guān)鍵在于第一個穿刺點(diǎn)，需要盡量遠(yuǎn)離上次手術(shù)切口，本研究中都超過了3 cm。也有文獻(xiàn)[10]指出，切口在臍下的安全性較高。③完整顯露膽總管：本研究中選擇超聲刀或電凝鉤首先對粘連組織進(jìn)行分離，確保肝下緣顯露后，沿著肝下緣逐步顯露膽囊、膽囊管以及膽總管等結(jié)構(gòu)，如需必要，還可考慮解剖肝、十二指腸韌帶以暴露膽總管，該步驟需認(rèn)真仔細(xì)，一旦出現(xiàn)胃腸道損傷需立刻修補(bǔ)并酌情中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)[11]。④預(yù)防并發(fā)癥：由于該手術(shù)患者本身存在上腹部手術(shù)史，因此對于術(shù)中常見的并發(fā)癥如胃腸道損傷、出血、膽道損傷以及膽瘺等需要提前做好應(yīng)對工作，并在手術(shù)過程中仔細(xì)觀察、隨機(jī)應(yīng)變[12]。

綜上所述，對有上腹部手術(shù)史患者行LCBDE，臨床安全可行，但術(shù)前評估，尤其是腹腔粘連情況評估、手術(shù)穿刺點(diǎn)的選擇、醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)及操作熟練度都是手術(shù)成功的關(guān)鍵因素。

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