急性痛風性關節炎治療的研究進展

李懷亮 林石明

（1福建中醫藥大學2015級中醫骨傷研究生 福州 350122；2福建中醫藥大學附屬漳州市中醫院 漳州 363000）

痛風是由于機體內嘌呤代謝出現紊亂，導致體內血尿酸水平的增高或/和腎臟排泄尿酸減少而引發的一種疾病，可呈急性或慢性發作，病情易反復。以高尿酸血癥、反復發作性關節炎（急、慢性）和軟組織損傷等為特點[1～3]。現代社會，人們的生活水平在不斷提高，飲食質量較前有大幅度的改善，以高蛋白、高嘌呤、高熱量為特點的食物更受大家歡迎，此種飲食結構的長期持續，導致尿酸的生成與排泄平衡被打破，機體內血尿酸水平逐漸升高，臨床上痛風的發生率也隨之逐漸增高。

在不同國家，痛風發病率不同[4～6]。痛風病人逐漸增多的原因，主要與高尿酸血癥有關，而高血壓、糖尿病、肥胖等疾病又促發了高尿酸血癥的產生，同時飲食結構及習慣的改變、利尿劑的使用也與痛風患者逐漸增多有一定關系。美國一項健康研究顯示，在1988～1994年，其國民的痛風發病比率約為2.64%，而在2007～2010年痛風發病率則上升到3.76%[7]。英國一項研究顯示，2012年其國民的痛風患病率約為2.49%[8]。我國尚缺乏全國范圍內有關痛風患病人口的數據，但根據不同時間、地域的患病情況，目前我國痛風患病率在1%～3%，并呈逐年上升趨勢[5～6，9～14]。

1 非藥物治療

1.1 臥床休息 在急性期，患者需臥床休息，目的是使患病關節得到充分、有效地制動，并且使患肢抬高，以加快患部的血液循環，加速炎癥因子的消退，制動時間一般維持在3 d至患部疼痛緩解[15]。同時，患者的心理作用對痛風的治療也起著非常重要的作用，應正確引導患者對痛風有一個全新的、正確的、全面的認識，加強患者對疾病本身的正確認知。

1.2 調整日常生活方式及飲食結構 合理調整生活方式以及飲食結構對痛風患者后期恢復產生極其重要的價值。患病后，治療僅僅作為短期內的一種手段，但人們的生活方式及飲食結構將在預防此種疾病過程中產生更加長遠的影響。生活方式的調整，例如肥胖患者應主動控制飲食、減輕體重，長期熬夜患者應合理安排作息，飲酒患者應停止飲酒等。臨床上可將患者的飲食結構分為三大類，第一類為避免食用食物：動物內臟、高蛋白及高熱卡食物，所有患者應當避免過量飲酒（男性2份/d，女性1份/d），急性發作期的患者或發作頻率較頻繁的患者應禁止飲酒；第二類為限制食用食物：牛、羊、豬、海鮮（含高嘌呤食物如沙丁魚、貝殼類動物）等、甜品、酒類，尤其是啤酒；第三類為鼓勵食用食物：低脂或無脂乳制品、蔬菜、水果等。

2 藥物治療

痛風性關節炎急性發作時，需藥品輔助干預，且應在癥狀出現后的24 h內開始進行干預，應用時間越早，療效越明顯。西醫著眼于采用秋水仙堿或非甾體抗炎藥等進行治療[16～17]。

2.1 秋水仙堿 其治療機制為通過秋水仙堿與微管蛋白相結合，阻斷了微管組成的進程，最終炎癥細胞的趨化運動亦被阻斷，達到消除炎癥、減輕組織損害的目的。在起病36 h內，即可使用秋水仙堿，其初始負荷劑量為1.2 mg（每片0.6 mg）或1.0 mg（每片0.5 mg），1 h后服用0.6 mg或0.5 mg。12 h后按照0.6 mg/次，1～2 次 /d 服用；或 0.5 mg/次，3 次 /d，直至患部疼痛完全緩解[18]。但是秋水仙堿的不良反應眾多，主要表現為光毒性、肝腎侵害等，相比而言非甾體類抗炎藥（NSAIDs）的優點更為突出及穩定，臨床上使用更加廣泛。

2.2 NSAIDs 此類藥物是指本身并不含有皮質醇類激素，但卻具有解熱、抗炎、鎮痛作用的藥物。相關研究表明，前列腺素可以使組織滲出、充血，加重炎癥反應，此類藥物的作用機制主要是通過抑制環氧化酶的活性，前列腺素生產的進程被抑制，從而達到消除炎癥、緩解癥狀的目的。在應用此類藥物時，應遵循足量、足療程的治療原則，直到其疼痛癥狀完全緩解為止。同時診療過程中對伴有其他合并癥或者肝腎功能不全的病人應減少劑量。

非選擇性NSAIDs可同時抑制兩種環氧化酶（COX-1、COX-2）的活性。COX-2主要留存于炎癥反應部位，具有誘導作用。當前學界認為NSAIDs的作用機制主要是通過抑制COX-2的活性顯現的，而COX-1活性的減低主要與NSAIDs產生胃腸道不良癥狀有關。

目前對痛風藥物的遴選，臨床上已經應用新型的、具有選擇抑制環氧化酶活性COX-2的非甾體類抗炎藥，其中塞來昔布、依托考昔、美洛昔康均屬此類。較非選擇性NSAIDs，此類藥品更具臨床價值[19～21]。研究顯示，依托考昔與吲哚美辛醫治急性痛風療效一致[22]。塞來昔布較非選擇性NSAIDs，鎮痛作用類似但不良反應發生率更低[23]。美洛昔康較非選擇性NSAIDs，效果明顯但胃腸道不良反應少，臨床價值更優[24]。

2.3 糖皮質激素 常被用于上述藥物療效不足或患者無法耐受時。短期內單純應用糖皮質激素較NSAIDs，鎮痛療效相當[25]。Janssens 等[26]的研究顯示，在治療 1～2 d、3～4 d、10～14 d 后，關節疼痛緩解方面，曲安奈德與吲哚美辛之間的差異并無統計學意義。Rainer等[27]的研究顯示，在香港區域，急性痛風患者口服潑尼松龍（30 mg/d），鎮痛效果與吲哚美辛相似，但后者的不良反應發生率要高于前者。馬亞萍[28]的研究顯示，對急性痛風關節炎患者，小劑量的潑尼松龍（10 mg，1次 /d）對比秋水仙堿（0.5 mg，3次/d），前者的臨床有效率更高，具有統計學價值；在疼痛持續時間方面，小劑量的潑尼松龍要短于秋水仙堿，二者具有統計學意義；同時潑尼松龍組未顯現出明顯不良癥狀，秋水仙堿組顯現出較多的消化道不適癥狀。

3 降尿酸治療

對于痛風發作頻繁（每年超過2次）的病人，臨床上推薦減低機體內血尿酸水平治療，其目的是通過逐漸降低機體內血尿酸水平，從而對此病的急性復發、痛風石的形成有一個良好的預防作用，同時血尿酸水平的降低也有助于結晶體的快速消融。有相關研究表明，血尿酸水平控制在360 μmol/L以下時，有助于痛風癥候的緩解和病狀控制。Sriranganathan等[29]的研究顯示，別嘌醇、苯溴馬隆、非布司他等均可以減低體內血尿酸水平，減少痛風石的形成。

4 手術治療

對于臨床上個別以大關節癥狀首先出現為主要臨床特點的患者，早期準確診斷有較大難度。關節鏡在此方面優勢獨特，早期可明確診斷[30]。利用此項技術治療大關節痛風性關節炎，在臨床上已被證實具有較好的效價比且有對疾病進行確診的價值。炎癥反應會刺激關節內的滑膜致其過度增生，同時尿酸鹽在組織的逐漸沉積會形成尿酸鹽結晶，上述產物會加快關節內結構的磨損并形成碎屑。這種手術治療的主要機制是利用此技術裝置，清除關節內過度增生的滑膜、軟骨碎屑、尿酸鹽結晶體等，同時用大量鹽水對關節腔進行沖洗，進一步清除致痛因子，達到緩解患者癥狀、獲得臨床滿意療效的目的，在關節骨性病變的預防方面，起到藥物無法達到的效果。關節鏡治療痛風近期療效雖明顯，但依然需配合規范的藥物治療及飲食調護，同時降低血尿酸水平，才會獲得良好的長遠療效[31]。

5 討論

近年來，隨著對痛風認知的不斷深入，對它的治療已取得長足進步。但目前痛風仍然是容易反復發作、帶給病人很大痛苦、影響生活質量、難以徹底治愈的疾病之一。基于人們對此類疾病的發病機制、認知普及程度、藥物的了解仍具有一定的局限性，尋求一種更為理想的醫治方式依然是大家不斷努力追求、探索的方向。臨床上治療本病的藥品種類眾多，但應根據病患特點的不同、伴隨病癥及經濟條件的差異性，正確規范地從多方面切入預防及治療，從而改善患者癥狀，提高其生活質量，達到雙方皆滿意的療效。在規范治療本病的同時，提高人們對本病的正確認知，做好良好的預防工作，早期重視可引發本病的高危因素如高血壓、高脂血癥、糖尿病等，將會對痛風的整體預防及后期療效有較大幫助。

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