老年糖尿病病人綜合管理
——美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)2018年糖尿病診療指南解讀

隨著我國(guó)逐步進(jìn)入老齡化社會(huì),老年人群健康問題日益凸顯。作為最常見的的慢性疾病之一,糖尿病在老年人群中的患病率逐年升高。研究提示,在≥65歲的老年人群中,約25%老年人為糖尿病病人,而糖尿病前期的比例高達(dá)50%[1]。

相較于非糖尿病的老年病人,合并糖尿病的老年人群發(fā)生過早死亡、失能、迅速肌肉丟失、多病共存等情況的風(fēng)險(xiǎn)顯著升高;同時(shí),老年糖尿病病人也更易發(fā)生多重用藥、認(rèn)知障礙、尿失禁、跌倒及頑固性疼痛等老年綜合征。這些狀況會(huì)影響老年糖尿病的自我管理能力[2]。因此,對(duì)于老年糖尿病病人管理,除了血糖的管理之外,還要兼顧老年人群的特殊情況進(jìn)行綜合性管理。

從2016年開始,美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)(American diabetes association, ADA)糖尿病診療指南(standards of medical care in diabetes)均將老年糖尿病病人的管理單列成章,也突顯了老年糖尿病病人不同于其他糖尿病病人管理的特殊之處。2018年版ADA糖尿病診療指南(后簡(jiǎn)稱ADA指南)中關(guān)于老年糖尿病的章節(jié)較既往版本進(jìn)行了部分改動(dòng),也細(xì)化了部分內(nèi)容,本文結(jié)合2018年版ADA指南,對(duì)老年糖尿病病人的管理進(jìn)行簡(jiǎn)單解讀。

1 老年評(píng)估

ADA指南推薦對(duì)老年糖尿病病人血糖目標(biāo)制定及管理過程中,應(yīng)結(jié)合醫(yī)療、心理、功能及社會(huì)因素等多個(gè)方面來綜合考量。同時(shí)應(yīng)對(duì)老年糖尿病病人進(jìn)行老年綜合征的評(píng)估,尤其是日常生活能力受限,可能影響糖尿病自我管理及生活質(zhì)量的病人。

此外,糖尿病病人發(fā)生認(rèn)知功能、癡呆、抑郁等風(fēng)險(xiǎn)顯著高于非糖尿病病人,血糖控制差、病程長(zhǎng)的病人更易出現(xiàn)上述疾病[3-5];而且,除了部分初步研究提示二甲雙胍及胰島素使用對(duì)輕度認(rèn)知功能受損有潛在獲益外,大部分臨床研究發(fā)現(xiàn)在使用降糖藥物、降壓藥物及降脂藥物后并未減少上述疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。而認(rèn)知功能或癡呆等疾病的存在,給糖尿病病人的自我管理、血糖監(jiān)測(cè)、按時(shí)就餐及胰島素注射等均增加了難度,從而導(dǎo)致血糖更難達(dá)標(biāo)。

因此,除了日常生活及基本功能等的評(píng)估外,在初次就診和年度訪視中,應(yīng)對(duì)老年糖尿病病人進(jìn)行早期認(rèn)知功能受損、癡呆及抑郁等方面的評(píng)估。對(duì)于評(píng)價(jià)工具的選擇,本指南提示可采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表(mini-mental state examination,MMSE)或蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(Montreal cognitive assessment,MoCA)等簡(jiǎn)易評(píng)分工具進(jìn)行初步篩查,≥65歲病人應(yīng)每年進(jìn)行一次輕度認(rèn)知障礙或癡呆篩查。

2 低血糖

對(duì)于老年糖尿病病人,應(yīng)盡量避免發(fā)生低血糖。雖然在ACCORD MIND研究隨訪中并未發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化降糖可改善腦結(jié)構(gòu)或認(rèn)知功能[6],且DCCT研究也未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重低血糖可導(dǎo)致認(rèn)知功能下降[7],但本指南仍反復(fù)強(qiáng)調(diào)低血糖與認(rèn)知功能障礙密切相關(guān)。

而老年糖尿病病人出現(xiàn)低血糖的原因有很多,一方面是由于大多數(shù)老年糖尿病病人存在胰島素分泌不足,需使用胰島素治療;另一方面,老年人多合并腎功能減退,藥物清除速率減慢,更易發(fā)生低血糖事件;除此之外,老年人合并認(rèn)知功能障礙的比例較高,使血糖監(jiān)測(cè)、胰島素注射等常規(guī)的糖尿病自我管理能力下降,低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加。

因此,本指南推薦,對(duì)于老年糖尿病病人,應(yīng)密切監(jiān)測(cè)低血糖,并避免低血糖的發(fā)生。其中,為避免低血糖發(fā)生,最主要的方式就是根據(jù)病人情況調(diào)整其個(gè)體化降糖目標(biāo),同時(shí)采用合適的降糖藥物。

3 治療目標(biāo)

治療目標(biāo)是2018年ADA指南改動(dòng)幅度最大的部分。既往多項(xiàng)指南均提示糖尿病血糖及血壓等控制目標(biāo)應(yīng)個(gè)體化,但在既往的ADA指南中,并未對(duì)老年糖尿病人群治療目標(biāo)進(jìn)行明確界定。2018年ADA指南中提出,對(duì)于合并較少慢性疾病,功能狀況和認(rèn)知功能完整的老年糖尿病病人的糖化血紅蛋白(HbA1c)應(yīng)<7.5%;當(dāng)合并多種慢性疾病、認(rèn)知功能受損、或功能缺失等情況時(shí),老年糖尿病病人的HbA1c應(yīng)適當(dāng)放寬至8.0%～8.5%,其中,本指南對(duì)于后者又細(xì)分為兩種情況:(1)當(dāng)老年糖尿病病人合并多種或復(fù)雜的慢性疾病,僅存在日常生活能力(activities of daily living, ADL)受損及輕度認(rèn)知功能障礙的,HbA1c目標(biāo)應(yīng)<8%;(2)當(dāng)病人合并非常復(fù)雜的合并癥或健康狀況差時(shí)(包括慢性疾病終末期、中到重度認(rèn)知受損、2項(xiàng)以上ADL缺失等),預(yù)期壽命較短,無明確降糖獲益時(shí),此類病人的HbA1c目標(biāo)<8.5%即可。但需要注意的是,雖然對(duì)于部分老年糖尿病病人可適當(dāng)放寬降糖目標(biāo),但應(yīng)避免病人出現(xiàn)高血糖導(dǎo)致的相關(guān)綜合征或急性并發(fā)癥。

除了血糖之外,對(duì)于老年糖尿病病人的血壓、血脂治療及阿司匹林的使用均應(yīng)個(gè)體化。目前有大量的證據(jù)支持降壓可使老年糖尿病病人終點(diǎn)事件獲益[8-9],因此,除了終末期病人或健康狀況差的病人,血壓的目標(biāo)可適度放寬至150/90 mmHg之外,對(duì)于其他病人而言,血壓仍需控制在140/90 mmHg以下。而在老年糖尿病病人中,降脂或阿司匹林使用是否有明確獲益,還缺乏數(shù)據(jù)支撐,因此,降脂治療及阿司匹林僅在有預(yù)期壽命、健康狀況尚可的老年糖尿病病人中,作為一級(jí)或二級(jí)預(yù)防使用。

4 藥物治療原則

雖然既往多次ADA指南中均列舉了各種降糖藥物在老年糖尿病病人中的使用方法,但在2018年ADA指南中,首次明確提出了老年糖尿病藥物使用的原則。首先,對(duì)老年糖尿病病人,應(yīng)選用低血糖風(fēng)險(xiǎn)較小的降糖藥物。二甲雙胍在估算的腎小球?yàn)V過率(eGFR)≥30 ml/(min·1.73 m2)的老年糖尿病病人中仍作為一線治療藥物[10],但在進(jìn)行性腎功能下降、肝功能受損、充血性心力衰竭、存在乳酸酸中毒風(fēng)險(xiǎn)等時(shí),需謹(jǐn)慎使用二甲雙胍。除此之外,二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制劑、鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2(SGLT2)抑制劑對(duì)于老年人糖尿病病人也是較為適合的。兩者均具備服藥方便、低血糖風(fēng)險(xiǎn)小、不良反應(yīng)少等特點(diǎn),但兩者均有一定缺點(diǎn)而限制了其應(yīng)用,DPP-4酶抑制劑價(jià)格較高,而SGLT2抑制劑則用藥時(shí)間較短,無長(zhǎng)期用藥經(jīng)驗(yàn),安全性有待觀察。除了上述藥物,在中國(guó)人群中,由于碳水化合物攝入較多,糖苷酶抑制劑對(duì)于中國(guó)老年糖尿病人群也較為合適,且該類藥物具有低血糖風(fēng)險(xiǎn)小、不良反應(yīng)少等特點(diǎn),但可出現(xiàn)腹脹、便秘等胃腸道反應(yīng),并且在eGFR<25 ml/(min·1.73 m2)的病人中不能使用。而以下藥物因其各自不同藥物特點(diǎn)及不良反應(yīng),在老年糖尿病人群中使用受限:噻唑烷二酮類藥物可致心衰、骨折風(fēng)險(xiǎn)增加;而磺脲類藥物可致低血糖事件增加(尤其是長(zhǎng)效類磺脲類藥物格列本脲);胰高血糖素樣肽類藥物需要注射、胃腸道反應(yīng)大、可致體質(zhì)量下降等。胰島素治療需要病人或照護(hù)人員備有一定的視力、注射技能和認(rèn)知功能,使用時(shí)需要避免低血糖,1次/d基礎(chǔ)胰島素相對(duì)安全方便,可以作為老年糖尿病病人胰島素治療的推薦。

其次,由于既往對(duì)老年糖尿病病人治療目標(biāo)的過于嚴(yán)格,目前在老年糖尿病病人的降糖治療中,普遍存在過度治療的問題。因此,需針對(duì)每個(gè)老年糖尿病病人的情況,個(gè)體化制定降糖目標(biāo)及降糖方案,避免過度治療。最后,在能達(dá)到降糖目標(biāo)值的前提下,鼓勵(lì)簡(jiǎn)化老年糖尿病病人的降糖方案,以減少低血糖事件的發(fā)生。

5 長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)和居家護(hù)理治療

除了醫(yī)療機(jī)構(gòu)外,目前大多數(shù)老年糖尿病病人長(zhǎng)期居住場(chǎng)所主要在家庭或長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu),因此加強(qiáng)長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)和居家護(hù)理水平勢(shì)在必行[11]。2018年ADA指南建議應(yīng)對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)的工作人員和照護(hù)人員進(jìn)行糖尿病教育培訓(xùn),尤其是關(guān)于營(yíng)養(yǎng)支持、日常能力評(píng)定、糖尿病監(jiān)測(cè)、低血糖預(yù)防等[12-14],以更好地管理糖尿病及避免并發(fā)癥。

6 終末期護(hù)理

當(dāng)病人至終末期時(shí),需要給予老年糖尿病病人緩和治療。此時(shí)不需要嚴(yán)格的血壓控制及血脂控制,可考慮盡可能地撤掉藥物治療,包括降脂藥物等。對(duì)于終末期的老年糖尿病病人,減少不良應(yīng)激綜合征、保護(hù)生存質(zhì)量是首要目標(biāo)[15],此時(shí)血糖管理的目標(biāo)主要就是預(yù)防低血糖和過高的血糖,口服藥物應(yīng)作為首選的治療方案,必要時(shí)可考慮簡(jiǎn)單的胰島素治療方案,比如基礎(chǔ)胰島素等。

綜上所述,老年糖尿病病人具有伴隨多種合并癥、抗應(yīng)激能力下降、認(rèn)知功能障礙風(fēng)險(xiǎn)高、易出現(xiàn)低血糖等特點(diǎn),因此,其護(hù)理和治療與普通成人糖尿病的管理有很多不同之處。只有做好細(xì)致的評(píng)估、制定個(gè)體化目標(biāo)、采用合適且簡(jiǎn)單易行的降糖方案、減少低血糖事件的發(fā)生率,才能更好地管理老年糖尿病病人。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Centers for Disease Control and Prevention. National Diabetes Statistics Report [EB/OL]. 2017. https://www.cdc.gov/diabetes/pdfs/data/statistics/national-diabetes-statistics report.pdf.

[2] Kirkman MS, Briscoe VJ, Clark N, et al. Diabetes in older adults[J]. Diabetes Care, 2012, 35(12): 2650-2664.

[3] Kimbro LB, Mangione CM, Steers WN, et al. Depression and all-cause mortality in persons with diabetes mellitus: are older adults at higher risk? Results from the Translating Research into Action for Diabetes Study[J]. J Am Geriatr Soc, 2014, 62(6):1017-1022.

[4] Cukierman T, Gerstein HC, Williamson JD. Cognitive decline and dementia in diabetes-systematic overview of prospective observational studies[J]. Diabetologia, 2005, 48(12): 2460-2469.

[5] Roberts RO, Knopman DS, Przybelski SA, et al. Association of type 2 diabetes with brain atrophy and cognitive impairment[J]. Neurology, 2014, 82(13):1132-1141.

[6] Launer LJ, Miller ME, Williamson JD, et al. ACCORD MIND investigators. Effects of intensive glucose lowering on brain structure and function in people with type 2 diabetes (ACCORD MIND): a randomised open-label substudy[J]. Lancet Neurol, 2011, 10(11): 969-977.

[7] The Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions (DCCT/EDIC) Study Research Group. Long-term effect ofdiabetes and its treatment on cognitive function[J]. N Engl J Med, 2007, 356(18):1842-1852.

[8] Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, et al. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older[J]. N Engl J Med, 2008, 358(18):1887-1898.

[9] James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8) [J]. JAMA, 2014, 311(5):507-520.

[10] Inzucchi SE, Lipska KJ, Mayo H, et al. Metformin in patients with type 2diabetes and kidney disease: a systematic review[J]. JAMA, 2014, 312(24): 2668-2675.

[11] Munshi MN, Florez H, Huang ES, et al. Management of diabetes in long-term care and skilled nursing facilities: a position statement of the American Diabetes Association[J]. Diabetes Care, 2016, 39(2): 308-318.

[12] Dorner B, Friedrich EK, Posthauer ME. Practice paper of the American Dietetic Association: individualized nutrition approaches for older adults in health care communities[J]. J Am Diet Assoc, 2010, 110(10):1554-1563.

[13] Migdal A, Yarandi SS, Smiley D, et al. Update on diabetes in the elderly and in nursing home residents[J]. J Am Med Dir Assoc, 2011, 12(9):627-632.e2.

[14] Pasquel FJ, Powell W, Peng L, et al. A randomized controlled trial comparing treatment with oral agents and basal insulin in elderly patients with type 2 diabetes in long-term care facilities[J]. BMJ Open Diabetes Res Care, 2015,3(1): e000104.

[15] Quinn K, Hudson P, Dunning T. Diabetes management in patients receiving palliative care[J]. J Pain Symptom Manage, 2006, 32(3): 275-286.