30例老年肺動脈栓塞的誤診分析

當栓子隨著血液循環阻塞了肺動脈或其分支時,病人可出現胸痛、呼吸困難、咳嗽等臨床癥狀,稱為肺動脈栓塞。肺動脈栓塞是一種十分兇險也十分常見的疾病,一旦誤診和延誤治療,可能會威脅到病人的生命。由于肺動脈栓塞并沒有特征性的臨床表現,因此很容易誤診[1]。本研究選取了2014～2016年間在我院首診誤診的老年肺動脈栓塞病人30例進行分析,旨在探究老年肺動脈栓塞的臨床診治特點,現報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選擇2014～2016年間我院收治的診斷為肺動脈栓塞的老年病人50例,所選病人P53相關細胞蛋白(PACT)檢查均顯示陽性。其中30例病人首診誤診,年齡60～80歲,平均(67.6±5.2)歲;男19例,女11例。所有病人均有不同程度的胸痛、咳嗽、痰中帶血、呼吸困難、心動過速。誤診病人中11例有骨折史、12例為下肢靜脈炎、3例為惡性腫瘤、7例為心臟病,5例為臥床制動,5例有深靜脈穿刺置管史、6例正在使用利尿劑,12例患有高血壓,10例患有糖尿病。

1.2 方法 搜集所有病人的臨床資料,包括病史、高危因素、臨床表現、檢查結果等,并對所得結果進行回顧性分析,臨床檢查包括肺動脈增強CT檢查、超聲心動圖檢查、心電圖檢查、D-二聚體檢查、下肢深靜脈超聲以及血氣分析。誤診判定:臨床上部分病人無明顯癥狀體征,部分病人存在肺動脈栓塞的癥狀和體征,部分病人被其他合并疾病癥狀掩蓋,癥狀體征表現不明顯,診斷時未考慮肺動脈栓塞或者曾懷疑為肺動脈栓塞但是未進行進一步檢查。首診誤診后均經肺動脈增強CT檢查確診為肺栓塞。

2 結果

2.1 首診誤診情況 50例病人中,有30例病人被首診誤診,占60%,誤診時間為3～7 d。30例病人首診被誤診為慢性阻塞性肺疾病(COPD)14例(46.67%),冠心病心力衰竭8例(26.67%),冠心病合并肺感染6例(20.00%),其他疾病2例(6.67%)。

2.2 誤診病人首發癥狀 30例誤診病人中,有13例病人以呼吸困難為首發癥狀,占43.33%；9例以咳嗽為首發癥狀,占30.00%；5例以胸痛為首發癥狀,占16.67%；2例以咯血為首發癥狀,占6.67%。

2.3 誤診病人檢查結果

2.3.1 超聲心動圖檢查結果:12例病人出現肺動脈高壓,占40%；11例病人出現三尖瓣返流,占36.67%；9例病人出現右心室肥大,占30%。

2.3.2 心電圖檢查結果:有18(60%)例病人出現異常心電圖,另12例(40%)病人表現為正常心電圖。18例病人中,5例出現SⅠ QⅢ TⅢ波群,占16.67%；8例出現心電軸右偏,占26.67%；7例出現竇性心動過速,占23.33%；6例出現完全性右束支傳導阻滯,占20.00%。

2.3.3 肺動脈增強CT:有12例(40.00%)病人栓子位于主肺動脈段,8例(26.67%)病人栓子位于左右肺動脈主干段,10例(33.33%)病人栓子位于亞段肺動脈。其中8例(26.67%)表現為完全充盈缺損,7例(23.33%)表現為中心充盈缺損,6例(20.00%)表現為附壁充盈缺損,9例(30.00%)表現為偏心性部分充盈缺損。

2.3.4 其他檢查:30例病人中,8例病人D-二聚體檢查呈陽性,占26.67%;21例病人血氣分析顯示動脈血氧分壓(PaO2)降低,占70%;下肢深靜脈超聲檢查有14例發現血栓,占46.67%。

2.4 預后狀況 30例誤診病人中,2例死亡,占6.67%,其他病人經再次檢查后確診為肺動脈栓塞,治療好轉。

3 討論

肺動脈栓塞并無十分典型的臨床表現,因此很容易被誤診,關于肺動脈栓塞的誤診早已成為世界關注的難題[2-3]。在我國,省級以上醫院報道的肺動脈栓塞首診誤診的比例高達30%,而基層醫療單位關于肺動脈栓塞的報道并不多見[4-6],可見目前基層醫療單位對肺動脈栓塞的認識度并不高。

肺動脈栓塞后,有些病人僅表現為胸悶、胸痛,很容易誤診為冠心病、心肌梗死,而也有部分病人以咳嗽、咯血為主要表現,極易被診斷為COPD[7-9]。老年病人多存在一些基礎性疾病,如高血壓、糖尿病、腦血管疾病、長期臥床、骨折等,這些都是誘發肺動脈栓塞的高危因素。

本次研究結果表明,肺動脈栓塞的首診誤診率為60%,誤診時間為3～7 d,其中死亡2例,其他均經正確診斷和治療后好轉。30例病人中,有46.67%的病人被誤診為COPD,26.67%的病人被誤診為冠心病心力衰竭,20%的病人被誤診為冠心病合并肺感染。因此,臨床工作中,在COPD、冠心病等疾病的診斷上應留意肺動脈栓塞的可能,尤其是存在高危因素的老年病人。在客觀檢查方面,僅部分病人超聲心動圖、心電圖檢查出現特征性變化,且D-二聚體、深靜脈超聲檢查僅部分表現為陽性。因此,并不能僅通過一種檢查手段進行確診。本研究中,呼吸困難是最常見的臨床癥狀,其次是咳嗽,而冠心病、COPD的病人也會出現這些癥狀,并且部分病人心電圖并無典型的臨床表現,有些會出現傳導阻滯或者正常心電圖,因此極容易被誤診為COPD或冠心病。很多肺動脈栓塞的病人有下肢水腫、頸靜脈怒張、咳嗽、勞力性呼吸困難的表現,因此也很容易誤診為心力衰竭[10],本研究中就有8例被誤診為心力衰竭。臨床上,肺動脈栓塞的誤診大部分由于病史詢問不細致、查體不仔細、對輔助檢查缺乏重視而導致[11]。甚至有些醫生并不詢問病史,僅根據胸悶、胸痛、心電圖T波改變就草率診斷為心肌梗死,認為病人發熱、咳嗽是由于合并肺部感染導致的。很多醫生對于肺動脈栓塞的認識度不夠,當病人存在骨折、下肢深靜脈置管史、深靜脈炎、腦血管疾病、近期手術史時應提高診斷意識[12]。完善的輔助檢查也是避免誤診的重要方法,雖然呼吸困難、胸痛和咯血是肺動脈栓塞的三聯征,但是,同時出現三種體征的病人并不多見,大部分病人并無典型的癥狀和體征,因此,臨床診斷上應提高警惕,當懷疑為肺動脈栓塞時一定要進行進一步篩查。雖然肺動脈造影可以幫助診斷肺動脈栓塞,但是它是一種有創檢查手段,且部分基層醫院可能條件有限,不能進行此項檢查,但是如果醫生詳細詢問病史、詳細查體結合肺動脈CT增強、心電圖表現、血氣分析、D-二聚體檢查等手段應該不難確診。

綜上所述,大部分肺動脈栓塞病人并無典型的臨床癥狀和體征,對于存在高危因素的病人,臨床醫生在進行診斷時應提高警惕性,詳細詢問病史和查體,并完善相關檢查,以降低肺動脈栓塞的誤診率,挽救病人的生命。

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