神經(jīng)內(nèi)科住院病人醫(yī)院感染現(xiàn)狀研究

醫(yī)院感染是導(dǎo)致住院病人病情惡化的一個(gè)主要原因,也是評(píng)估醫(yī)療服務(wù)水平和質(zhì)量的主要內(nèi)容之一。由于我國(guó)現(xiàn)代醫(yī)療起步較晚,發(fā)展較快,各級(jí)醫(yī)院條件參差不齊,在規(guī)范化、科學(xué)化控制醫(yī)院感染方面與國(guó)際水平仍有較大差距[1]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,英國(guó)每年約有5000例醫(yī)院感染病人死亡,美國(guó)這一死亡人數(shù)則高達(dá)8萬(wàn),造成的經(jīng)濟(jì)損失達(dá)到200億人民幣。 歐美發(fā)達(dá)國(guó)家現(xiàn)代化醫(yī)院的醫(yī)院感染率約為5%,而發(fā)展中國(guó)家的醫(yī)院感染率約是發(fā)達(dá)國(guó)家的2～20倍[2]。我國(guó)約有25%的住院病人死亡與醫(yī)院感染有直接或間接的關(guān)系[3]。Allegranzi等[4]通過(guò)Meta分析系統(tǒng)地進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn),發(fā)展中國(guó)家病人醫(yī)院感染發(fā)生率約為15.5%,遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于歐洲及美國(guó)的平均水平。

神經(jīng)內(nèi)科住院病人的癥狀多以腦梗死和腦出血等危重疾病為主,年齡通常較大,起病急,冠心病、糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病較多,住院時(shí)間長(zhǎng),可存在不同程度的癱瘓或意識(shí)障礙。老年人容易嗆咳,誤吸,長(zhǎng)期臥床不能下床活動(dòng),導(dǎo)致病人抵抗力下降,更易引起醫(yī)院感染[5]。

1 神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)院感染的流行病學(xué)

近年來(lái),越來(lái)越多的學(xué)者開(kāi)始重點(diǎn)關(guān)注神經(jīng)內(nèi)科的感染情況,與其相關(guān)的多方面研究已見(jiàn)報(bào)道[6- 7]。代全德等[8]通過(guò)研究10 375例神經(jīng)內(nèi)科住院病人發(fā)現(xiàn),并發(fā)感染的病人有100例,占0.96%,平均年齡在(49.7 ± 11.6)歲。魯慶波等[9]調(diào)查238例神經(jīng)內(nèi)科住院病人發(fā)現(xiàn),8.63%的病人發(fā)生醫(yī)院感染,其中60歲以上的病人占63.22%,并且年齡越大,感染概率越高。康燕等[10]調(diào)查3573例神經(jīng)內(nèi)科腦血管病病人發(fā)現(xiàn),共有214例病人發(fā)生醫(yī)院感染,占5.99%。

2 神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)院感染的常見(jiàn)發(fā)病部位

據(jù)李秀芝等[11]報(bào)道,2011～2014年調(diào)查的136例神經(jīng)內(nèi)科住院病人中,通過(guò)呼吸道感染的病人共61例,占44.85%;通過(guò)泌尿道感染的病人共37例,占27.21%,通過(guò)消化道感染的病人共22例,占16.18%。楊卉[12]通過(guò)對(duì)130例神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)院感染病人進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn),下呼吸道感染率最高,其次為上呼吸道感染和泌尿道感染,感染率分別為65.21%、21.74%和13.05%。施俊希等[13]通過(guò)對(duì)46例神經(jīng)內(nèi)科感染病人進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn),呼吸道感染率為63.04%,泌尿道感染率為17.39%,胃腸道感染率為10.87%。以上數(shù)據(jù)來(lái)自河北省、江蘇省和浙江省,說(shuō)明南北地域差異并未影響病人的感染途徑,神經(jīng)內(nèi)科感染病人的感染途徑主要是通過(guò)呼吸道和泌尿道。

2.1 呼吸道感染 神經(jīng)內(nèi)科的病人大多年老體弱,基礎(chǔ)疾病較多,免疫功能下降,住院時(shí)間長(zhǎng),加之醫(yī)院人員流動(dòng)大,接觸病原菌的概率增高,容易發(fā)生院內(nèi)感染。神經(jīng)內(nèi)科的疾病多以腦梗死,腦出血為主,此類疾病易累及吞咽和咳嗽中樞,使機(jī)體的反射功能減弱,導(dǎo)致痰液和嘔吐物難以排出造成感染。研究顯示,由于吞咽困難及意識(shí)障礙導(dǎo)致下呼吸道感染的發(fā)生率為49.2%和46.0%[14]。部分病人由于病情嚴(yán)重,需要進(jìn)行氣管插管或氣管切開(kāi),易造成呼吸道黏膜損傷,發(fā)生呼吸道感染。連續(xù)應(yīng)用呼吸機(jī)超過(guò)6 h,管道內(nèi)的細(xì)菌可達(dá)80%以上,因此,更換呼吸管道的時(shí)間和頻率,也對(duì)病人的感染情況有著很大影響[15]。

2.2 泌尿道感染 神經(jīng)內(nèi)科的病人由于長(zhǎng)期臥床,行走不便,且腦卒中病人易發(fā)生尿失禁或尿潴留,需借助尿管排尿。長(zhǎng)時(shí)間使用導(dǎo)尿管,容易破壞尿道內(nèi)壁的黏膜,使黏膜水腫滲出、破潰,導(dǎo)致病人被尿道定植菌和條件致病菌感染。據(jù)美國(guó)研究報(bào)道,導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道感染(catheter associated urinary tract infection (CAUTI))占整個(gè)醫(yī)院感染的40%和泌尿道感染的80%[16]。有調(diào)查顯示,泌尿道感染病人使用抗菌藥物治療的占92.31%[17]。由于抗菌藥物的不合理使用,也容易導(dǎo)致正常菌群失調(diào),增加泌尿道感染的概率。神經(jīng)內(nèi)科泌尿道感染的病人中老年女性占很大比例。主要是因?yàn)榕缘哪虻缹挾?尿道又臨近肛門(mén),大腸埃希菌等腸道菌群容易經(jīng)尿道口進(jìn)入泌尿系統(tǒng)。同時(shí),老年女性體內(nèi)雌激素水平下降,導(dǎo)致尿道上皮細(xì)胞對(duì)細(xì)菌的黏附力也下降,感染概率增加。

2.3 消化道感染 神經(jīng)內(nèi)科的常見(jiàn)疾病中易導(dǎo)致吞咽困難的有腦卒中、顱神經(jīng)病變、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感染以及肌肉疾病等。據(jù)報(bào)道,伴有吞咽困難的腦卒中病人半年內(nèi)死亡率約為33%,而不伴有吞咽困難的僅為10%[18]。吞咽困難的病人,無(wú)法主動(dòng)進(jìn)食,需留置胃管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。長(zhǎng)期使用胃管,易引起鼻咽喉部潰瘍,食管及胃黏膜糜爛,胃腸道自主運(yùn)動(dòng)功能減弱,免疫力下降,導(dǎo)致胃腸道定植細(xì)菌的感染。神經(jīng)內(nèi)科病人由于基礎(chǔ)疾病較多,以多系統(tǒng)聯(lián)合用藥為主,需使用多種抑酸護(hù)胃的藥物來(lái)減少胃腸不適，特別是抗凝藥和抗血小板藥的使用,會(huì)增加胃腸道負(fù)擔(dān),更依賴于抑酸護(hù)胃藥來(lái)保護(hù)胃腸道,導(dǎo)致胃腸道菌群失調(diào),增加了胃腸道感染的風(fēng)險(xiǎn)[19]。

3 神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)院感染的病原學(xué)

曾曉鵬等[20]通過(guò)觀察神經(jīng)內(nèi)科住院的14 497例病人發(fā)現(xiàn),主要致病菌為革蘭陰性桿菌,排名前3位的分別是大腸埃希菌、鮑曼不動(dòng)桿菌和肺炎克雷白桿菌。其次為革蘭陽(yáng)性球菌,以葡萄球菌和肺炎鏈球菌為主。鄭長(zhǎng)宏等[21]對(duì)12 368例神經(jīng)內(nèi)科病人進(jìn)行研究,通過(guò)對(duì)比2012～2015年每年的感染情況發(fā)現(xiàn),每一年的主要致病菌均以革蘭陰性菌為主,分別為大腸桿菌、肺炎克雷白桿菌和鮑曼不動(dòng)桿菌,且鮑曼不動(dòng)桿菌和綠膿桿菌的感染率有上升趨勢(shì)。革蘭陽(yáng)性菌次之,以金黃色葡萄球菌和腸球菌感染為主。大部分革蘭陰性桿菌對(duì)碳青霉烯類以及加酶抑制劑的第三代頭孢類抗生素具有較高的敏感性[22]。

近年來(lái),鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥種類越來(lái)越多,雖然各地區(qū)的耐藥情況有所差異,但總的來(lái)說(shuō),鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)頭孢他啶、頭孢吡肟、美羅培南和亞胺培南的耐藥性一直居高不下[23]。研究報(bào)道,利奈唑胺對(duì)革蘭陽(yáng)性菌具有較好的臨床療效,多種革蘭陽(yáng)性菌對(duì)利奈唑胺的耐藥率均低于2%[24]。葡萄球菌對(duì)青霉素類和紅霉素的耐藥率較高。萬(wàn)古霉素長(zhǎng)久以來(lái)對(duì)葡萄球菌具有肯定的療效,但近幾年隨著萬(wàn)古霉素的廣泛使用,歐美和日本等地陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了一些對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥的金黃色葡萄球菌,且耐萬(wàn)古霉素的腸球菌數(shù)量也逐年增加[25]

4 防治措施

神經(jīng)內(nèi)科的病人大多病情較重,醫(yī)院感染后不僅病情加重,住院時(shí)間延長(zhǎng),也會(huì)引起其他并發(fā)癥的發(fā)生,甚至危及生命。因此,需對(duì)神經(jīng)內(nèi)科的住院病人進(jìn)行專項(xiàng)防治,以降低感染率。(1)由于呼吸道是神經(jīng)內(nèi)科病人最常發(fā)生感染的部位,因此加強(qiáng)對(duì)呼吸道的保護(hù)和護(hù)理尤為重要。及時(shí)清除痰液,對(duì)痰液黏稠、不易咳出的病人需使用霧化稀釋后排出,保持呼吸道的通暢。盡量減少氣管插管等有創(chuàng)操作,并且應(yīng)對(duì)操作器械進(jìn)行嚴(yán)格消毒,減少病原菌的傳播。(2)泌尿道的日常護(hù)理應(yīng)做好會(huì)陰部的清潔工作。留置導(dǎo)尿管的病人,應(yīng)采用密閉的引流系統(tǒng),避免引流管受壓變彎,且引流管與集尿袋切勿高于膀胱,保證引流通暢。開(kāi)放留置導(dǎo)尿管超過(guò)5 d,尿菌發(fā)生率高達(dá)100%,故一般5～7 d應(yīng)更換一次導(dǎo)尿管[26]。癥狀好轉(zhuǎn)后,應(yīng)及時(shí)拔除導(dǎo)尿管,減少感染的風(fēng)險(xiǎn)。由于女性尿道口與肛門(mén)距離較近,故在留置導(dǎo)尿管前,應(yīng)用碘伏擴(kuò)大消毒范圍,對(duì)肛周,外陰等處也應(yīng)進(jìn)行徹底的消毒,防止大腸埃希菌等細(xì)菌的感染。(3)長(zhǎng)期臥床的病人活動(dòng)較少,胃腸功能紊亂,免疫力低下,應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行充分的營(yíng)養(yǎng)支持,少吃多餐,促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)吸收。對(duì)于癱瘓、意識(shí)障礙的病人,家屬應(yīng)進(jìn)一步輔助病人活動(dòng)四肢,完成臍周按摩和拍背動(dòng)作,通過(guò)一定程度的運(yùn)動(dòng)來(lái)增強(qiáng)對(duì)胃腸道蠕動(dòng)的刺激。據(jù)報(bào)道,經(jīng)鼻腸管代替鼻胃管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),既可提高營(yíng)養(yǎng)液的吸收率,又可降低胃潴留等胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生率,是吞咽困難的病人早期安全、有效的營(yíng)養(yǎng)方式[27]。(4)應(yīng)該采取積極的措施來(lái)降低抗菌藥物的濫用。首先,做好抗菌藥物的監(jiān)測(cè)工作,同一細(xì)菌不同階段應(yīng)對(duì)抗菌藥物做出一定的調(diào)整,防止長(zhǎng)期使用同一種抗菌藥物而產(chǎn)生耐藥,或使用多種藥物聯(lián)合用藥。其次,科室應(yīng)規(guī)范抗菌藥物的使用權(quán)限,只有經(jīng)過(guò)培訓(xùn),考核合格的醫(yī)師才能具有處方權(quán)。

綜上所述,神經(jīng)內(nèi)科是醫(yī)院感染率較高的科室,應(yīng)列為醫(yī)院感染管理科重點(diǎn)監(jiān)控對(duì)象。為了使神經(jīng)內(nèi)科的感染率降低,必須加強(qiáng)衛(wèi)生部門(mén)的監(jiān)管,規(guī)范醫(yī)院和科室的管理,提高醫(yī)護(hù)人員的水平和素質(zhì),做好病人的衛(wèi)生教育和護(hù)理工作,合理使用抗菌藥物,降低感染菌株的耐藥率。

[1] 黎曉娥.醫(yī)院感染現(xiàn)狀及預(yù)防控制探討[J].中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2016,13(18):190- 192.

[2] 李六億,徐艷.醫(yī)院感染管理的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[J].中國(guó)感染控制雜志,2016,15(7):441- 446.

[3] 楊玲,徐紅霞.淺談搞好醫(yī)院感染監(jiān)控工作的措施與體會(huì)[J].醫(yī)學(xué)信息,2014,(18):31- 32.

[4] Allegranzi B, Nejad SB, Combescure C, et al. Burden of endemic health- care- associated infection in developing countries: systematic review and meta- analysis[J].Lancet,2011,377(9761):228- 241.

[5] MorrisIII GL, Gloss D, Buchhalter J, et al. Evidence- based guideline update: Vagus nerve stimulation for the treatment of epilepsy: Report of the guideline development subcommittee of the american academy of neurology[J]. Neurol,2013,81(16):1453- 1459.

[6] Agarwal R, Kalita J, Marak RSK, et al. Spectrum of fungal infection in a neurology tertiary care center in India[J]. Neurol Sci,2012,33(6):1305- 1310.

[7] 鄧紅亮,元小冬,鄭秀芬,等. 神經(jīng)內(nèi)科病房環(huán)境的微生物學(xué)特征與患者感染的關(guān)系[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2012,22(17):3733- 3735.

[8] 代全德,司金春,徐忠海,等. 神經(jīng)內(nèi)科患者感染情況及其與病房環(huán)境細(xì)菌分布的相關(guān)性[J].中華實(shí)驗(yàn)和臨床感染病雜志:電子版,2014,8(6):803- 806.

[9] 魯慶波,張春福.238例神經(jīng)內(nèi)科感染患者臨床診斷分析[J].醫(yī)學(xué)信息,2015,28(18):236- 237.

[10] 康燕,魏玲,夏應(yīng)勇,等.神經(jīng)內(nèi)科腦血管病患者醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素[J].醫(yī)學(xué)信息,2015,28(32):139.

[11] 李秀芝,魏劍芬,李立,等. 神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)院感染病原菌分布及流行特點(diǎn)[J].中國(guó)病原生物學(xué)雜志,2016,11(4):369- 373.

[12] 楊卉. 神經(jīng)內(nèi)科住院患者醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素的調(diào)查分析與防范建議[J]. 中醫(yī)藥管理雜志,2016,24(8):18- 20.

[13] 施俊希. 神經(jīng)內(nèi)科重癥感染患者的原因分析與護(hù)理[J]. 當(dāng)代臨床醫(yī)刊,2016,29(6):2698.

[14] 姬衛(wèi)東,方巖,王經(jīng)忠,等.老年腦出血急性期患者并發(fā)下呼吸道感染的臨床特點(diǎn)分析[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2014,17(10):30- 31.

[15] Sulis CA,Walkey AJ,Abadi Y. et al. Outcomes of a ventilator- associated pneumonia bundle on rates of ventilator- associated pneumonia and other health care- associated infections in a long term acute care hospital setting[J]. Am J Infect Control,2014,42(5):536- 538.

[16] Klein EY. Antimalarial drug resistance: A review of the biology and strategies to delay emergence and spread[J]. Int J Antimicrob Agents,2013,41(4):311- 317.

[17] 銀鮮雄,王利香.神經(jīng)內(nèi)科住院患者泌尿道醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)感染控制雜志,2013,12(3):225- 226.

[18] Wayne MA, McDonnell M. Comparison of traditional versus video laryngoscopy in out- of- hospital tracheal intubation.[J]. Prehosp Emerg Care,2010,14(2):278- 282.

[19] Mishra AK, Dubey V, Ghosh AR. Obesity:An overview of possible role(S)of gut hormones. 1ipid sensing and gut microbiota[J]. Metab,2016,65(1):48- 65.

[20] 曾曉鵬,曾令瓊,傅培春,等. 神經(jīng)內(nèi)科多重耐藥菌感染變化分析及應(yīng)對(duì)措施[J].重慶醫(yī)學(xué),2015,44(7):944- 945,991.

[21] 鄭長(zhǎng)宏.神經(jīng)內(nèi)科多重耐藥菌感染變化分析及應(yīng)對(duì)措施[J].臨床合理用藥雜志,2016,9(16):130- 131.

[22] Santoro LG, De Gouvéa EF. Multidrug- resistant bacterial infections after liver transplantation:an ever- growing challenge[J]. World J Gastroenterol,2014,28(20):6201- 6210.

[23] 陳佰義,何禮賢,胡必杰,等. 中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志,2012,92(2):3- 8.

[24] 蔣程,呂健剛,辛傳偉,等. 2011—2014年革蘭陽(yáng)性菌的分布及耐藥性變遷研究[J]. 中國(guó)現(xiàn)代應(yīng)用藥學(xué),2016,33(4):473- 476.

[25] Huang YC, Lyu HY, Wang H, et al. Drug resistance of vancomycin resistant enterococcus [J]. Chin J Nosoc, 2014, 24(9): 2155- 2157.

[26] 周秀新, 李金娥, 宋梅. 留置導(dǎo)尿并發(fā)尿路感染的原因分析及護(hù)理對(duì)策[J].齊魯護(hù)理雜志, 2004, 10(20):104.

[27] Soguel L, Revelly JP, Schaller MD, et al. Energy deficit and length of hospital stay can be reduced by a two- step quality improvement of nutrition therapy:the intersive care unit dietitian can make the difference[J]. Crit Care Med,2012,40(2):412- 419.