新變革下公立醫院內部審計的現狀分析與思考
———基于對南昌地區四家三級甲等大型公立醫院對比分析

■李玉珠

隨著城市公立醫院改革的全面推進，2017年9月9日零點南昌地區 28所公立醫院（省直 28所，市直 9所、區級 2所），同步啟動取消藥品加成等公立醫院綜合改革，破除以藥補醫機制，建立公立醫院運行補償新機制，強化公立醫院內部管理，建立現代醫院管理制度，不斷改善群眾就醫體驗。公立醫院建立現代醫院管理制度主要目標之一是建立公立醫院運行新機制和決策、執行、監督相互協調、相互制衡、相互促進的治理機制。而醫院內部審計因其職責決定了在內部監督、風險管理、增加價值等方面發揮重要作用。但通過作者對本地區四家大型三級甲等公立醫院：省級兩家——A醫院、B醫院和市級兩家——C醫院、D醫院的現狀調查，內部審計發揮的作用參差不齊。

一、調查對象、調查內容、調查方法

1.調查對象：南昌地區大型四家三級甲等公立醫院，其中省屬A醫院、B醫院，市屬C醫院、D醫院。

2.調查內容：主要是對四家醫院的基本情況、內部審計的機構設置、人員配置、制度建設、上級主管的指導和監督、開展業務工作、人員后續教育等方面。

3.調查方法：主要采用深度訪談、實地觀察、查閱資料，進行總結歸納分析。

二、基本情況

四家醫院都是南昌地區大型三級甲等公立醫院，在職人數均在 1 000人以上，已開放床位最多 1 500張、最少 900張，四家醫院共同特點是均處于二次飛躍發展階段，同體量新院正在建設過程中，今后 1至 5年相繼投入使用，醫院管理將面臨著前所未有的挑戰（見表 1、表2）。

表1 四家三級甲等公立醫院的基本概況

表2 四家醫院內部審計情況

三、結果與分析

1.領導體制不同，反映單位主要負責人對內部審計的重視程度不一。

從上表 2可以看出，四家三級甲等公立醫院都設立獨立的內部審計機構，配備人員 2～4人。但四家醫院內部審計工作的領導體制各有不同，省屬A、B醫院內部審計分別為單位主要負責人和黨委書記領導，市屬C、D醫院分別為副院長和紀檢書記領導。四家醫院領導層次最高的是省屬A，由單位負責人直接領導。

內部審計機構在很多行政單位或國有企業是通過行政權力強制推動設立的，行政權力無法解決內部審計在組織中發揮作用的問題，少數內部審計機構甚至形同虛設。公立醫院幾乎一樣，雖然設立內部審計機構，配備相應的工作人員，但單位主要負責人對內部審計認識的程度不同會導致不同的領導體制。有些醫院領導能從內部管理的角度出發認識到內部審計能夠服務于組織加強管理、提高績效和發揮增值的作用，但也有相當部分領導沒有對內審引起足夠重視，往往將內部審計邊緣化。內部審計領導體制不同，反映單位主要負責人對內部審計的重視程度不一。

2.內部審計機制制度不健全，導致公立醫院內部審計發展較滯后。

四家醫院對應的省、市主管部門內部審計工作歸入財務處、財審處管理，查詢近3年的主管局官方網站，對內部審計工作規定主要是依據 2006年原衛生部51號令《衛生系統內部審計工作規定》制定。衛生主管部門主導的大型公立醫院巡查，其中對內部審計工作開展情況督導、檢查標準為“有機構、配人員，在工作”，具體配多少人，開展哪些工作也沒有具體要求。四家醫院制定的內部審計制度主要有《醫院內部審計工作規定》、《基建、維修項目審計規定》，省屬A醫院還制定了《招標采購全過程跟蹤審計》。

除51號令進行了原則性規定外，目前沒有法律規章針對醫院內部審計做出規定，而《中國內部審計準則》適用范圍較廣，也沒有出臺針對醫療行業的實施指南，相關內部審計管理機制和規章制度不健全，直接導致了公立醫院內部審計發展較滯后。

3.內部審計業務范圍寬范不一、與財務存在職責不清。

四家醫院內部審計開展工作主要為：基建、修繕工程審計、參加院內各類招標工作、經濟合同會審；財務收支審計除A醫院外大多是委托第三方審計；專項審計項目四家醫院除A醫院開展項目較多，年4～5個、B醫院幾乎未涉及外，其余兩家醫院每年都做2～3個項目，專項審計涉及收費、資產、采購等；另外 A、B、D三家醫院內審還兼有對臨床績效考核的工作量審核、C醫院外包洗滌工作量的稽核。A醫院對基建項目、招標采購實行全程跟蹤審計，項目審計實施程序較規范，每年審計計劃要經單位主要負責人審批，審計結果也得到領導重視并督促相關部門整改落實。

醫院開展的內部審計業務范圍寬泛不一，A醫院相對較多，但與衛生部令 51號文件要求相比，都呈現不足，主要以監督為主。公立醫院內部審計人員大多數是從財務人員分離出來，部分工作如稽核是從財務核算工作中劃撥過來的，存在職責不清。內部審計在自身人手不夠的情況下還做職責之外的事情，勢必影響其它正常職責范圍內的工作開展如：內部控制評價、風險管理、經濟責任、績效管理等現代審計業務。

4.內部審計人員業務素質參差不齊，年齡結構不合理，后備人才嚴重不足。

四家醫院內審人員所學專業除省屬A醫院招聘一名CPA專業碩士研究生外，其余人員都是財務、護理、統計等專業，知識結構相對單一。科（處）室負責人A、 B、C三家醫院是從財務輪崗到審計，D醫院是統計部門調入，科員也主要是財務、經管辦、紀檢、醫保等部門調入，省屬A醫院直接從院校招聘CPA專業碩士研究生已經是非常少見。四家醫院年齡均偏大，接近或超過50歲的審計人員A、B、C、D醫院的分別占75%、100%、67%、50%。四家醫院參加過有關內部審計方面的培訓也不多，約一年 1人次。大多是人綁人式的師傅帶徒弟，師傅強則徒弟強，憑經驗帶教。

歸納總結，通過對南昌地區四家省市公立醫院內部審計領導體制、內審制度機制、業務范圍、業務素質和人員結構等四個緯度進行比較分析，四家醫院在已開展的審計業務范圍內，還是做出了一定的成績，對醫院經濟業務起到了較好的監督和服務作用。在同樣的外部環境下，發現A醫院對內部審計工作最重視，由單位主要負責人直接領導，內部審計獨立性和權威性最高，人員配備和學歷方面也較好，開展業務范圍較廣，內部審計工作較規范，審計意見得到很好落實，較大發揮內部審計的免疫系統功能和經濟衛士作用；C醫院人員配置，學歷水平都較好，但內部審計發揮的作用有待提高，這與領導重視程度和內審人員本身工作積極性有關。隨著四家醫院新院相繼建成投入使用，醫院管理面臨集團化，如何加強內部管控，防范風險，為單位增值服務，將是各家內部審計部門要面臨的課題。

四、對策與建議

2017年11月20日，由國家衛生和計劃生育委員會李斌主任簽發的16號令，頒布新的《衛生計生系統內部審計工作》，將于2018年1月1日起執行，2006年原衛生部51號令《衛生系統內部審計工作規定》同時廢止。新的內部審計規定從總則（包含內部審計概念、領導體制、工作原則）、職責與權限、機構與人員、審計實施、審計整改、審計結果運用、獎勵與處理、附則八個方面進行規范。依據即將執行的新衛生計生系統內部審計工作。針對上述公立醫院內部審計現狀，本人提出以下幾條對策和建議：

1.單位主要負責人領導，保證內部審計的獨立性和權威性。

審計領導體制是內部審計制度建構的重要基礎。內部審計的領導層級越高，越能保證審計機構的獨立性和權威性。萬達集團董事長王健林曾在一次演講中特別指出：萬達建立了一支強大的審計隊伍，我個人不分管具體業務，唯一管的就是審計部。原 51號令規定“公立醫院內部審計機構及內部審計人員在本單位主要負責人或者權力機構的領導下開展工作”，新 16號令也規定“各部門、各單位主要負責人對本部門、本單位內部審計工作的有效實施負責”。從某種意義上來說，內部審計部門就是代表單位主要負責人在開展工作，是這個領導者的延伸，醫院審計部門如果與被審部門的領導平級，那勢必影響內部審計的獨立性和權威性。醫院主要負責人分管內部審計，可以最大程度上保證內部審計機構的獨立性。

2.完善機制制度建設，規范內部審計工作。

各級政府衛生主管部門應單獨設立由上到下的內部審計歸口管理部門，形成內部審計管理體系。根據形式變化，重新制定規章制度，加強各級醫療衛生單位的業務指導和監督，特別要提出的是衛生主管部門要加強對醫療衛生單位主要負責人的指導和監督，讓他們有重視內部審計工作的意識和創造內部審計工作良好環境。凡事先立，醫院應通過制度來指導、規范和約束內部審計機構的工作，根據相關法律、法規修訂內部審計辦法和流程、編制內部審計手冊等管理文件，并根據外部環境變化，持續改進。通過建立一整套內部審計制度，在業務活動過程中實現了標準和質量的統一，為加強審計工作管理奠定基礎。

3.拓展內部審計工作范圍，強化工作質量管理。

內部審計作為一種獨立、客觀的確認和咨詢活動，旨在增加價值和改善組織的運營。它通過應用系統、規范的方法，評價并改善風險管理、控制和治理過程的效果，幫助組織實現其目標（國際內部審計師協會，2001）。目前衛生系統內部審計工作要改變停留在傳統的審計領域，有計劃地開展現代內部審計工作，實現審計全覆蓋。增加對單位重大政策執行、經濟運行績效、領導干部的經濟責任審計、內部控制評價及風險管理審計等現代化審計，尤其是我國已進入數字化經濟時代，IT審計業務顯得越來越重要。實施審計要增強質量管控意識，建立健全審計質量定期檢查評估制度，發現問題并且及時改正，提高審計結果的準確率，確實為醫院完善治理，提升管理水平和服務能力。

4.多樣性的繼續教育、良好的職業發展。

內審工作政策強，履職所需的專業知識、技能和實踐經驗要求較高。需要掌握國家政策法規動態及審計、會計、財務、基建、內控、風險管理、信息技術等方面的相關專業知識。為提升業務能力，要多種渠道、多種方式培訓內部審計人員，例如參加國家會計學院技能提升研修班、衛生行業內部審計業務培訓、主管部門提供業務討論與交流平臺，尤其針對 IT審計的培訓，使內審人員積極了解和掌握新的審計方法與手段。為了讓更多優秀的人才加入內審行業，穩定這支隊伍，在目前大力推進公立醫院總會計師制度背景下，借鑒國外發達國家經驗，探索設立總審計師，給內審人員有個良好的職業發展。

［1］王兵，劉力云，張立民.中國內部審計近 30年發展：歷程回顧與啟示［J］.會計研究，2013.

［2］劉穎.公立醫院內部審計存在問題及原因分析——基于對河南省公立醫院的問卷調查［J］.中國內部審計，2016，（6）.