慈溪市7例人感染H7N9禽流感病例的流行病學調查

葉建杰+馬建明+徐洲

摘要：目的探討人感染H7N9禽流感的流行病學危險因素，為制定防治對策提供依據。方法利用“疾病監測信息報告管理系統”報告的人感染H7N9禽流感病例信息，結合個案調查表、流行病學調查資料等進行描述流行病學分析。結果慈溪市2014年1月至2017年5月共發生7例人感染H7N9禽流感病例，其中死亡1例，7例患者中6例發病前有禽的密切接觸史，1例發病前有農貿市場殺白禽攤位經過史。7例病例接觸場所環境標本H7N9禽流感病毒核酸檢出陽性率為55.6%，慈溪市從事禽交易的農貿市場環境標本病毒核酸檢出陽性率2014年1月為38.4%，2016年12月至2017年2月為64.3%，從本地飼養的家禽活禽標本中未檢出陽性。結論禽交易農貿市場及流動活禽攤販為病毒感染高危場所，為預防人感染H7N9禽流感的發生，應實施季節性休市，非休市期間應加強禽交易農貿市場管理，規范禽交易市場衛生管理和消毒，打擊流動活禽攤販，同時加強群眾預防知識宣傳教育和職業人群個人防護。

關鍵詞： H7N9禽流感；流行病學；暴露；農貿市場中圖分類號： R181.8文獻標志碼： A

Abstract：ObjectiveTo investigate epidemiological risk factors for humans infected with avian influenza A （H7N9） virus and provide scientific evidence for future prevention and control of this disease.MethodsDescriptive epidemiological analysis was made by using information on cases of humans infected with H7N9 avian influenza reported by “Disease Monitoring Information Report Management System”， and in combination with case questionnaire and epidemiological survey data and others.ResultsA total of seven human cases of avian influenza A （H7N9） were reported in Cixi City from January 2014 to May 2017， of which one was fatal，six had close contact with live poultry and one had exposure to poultry stall in farm market prior to the illness onset. Positive rate of nucleic acid of H7N9 virus for environment specimen 7 cases contacted was 55.6%， and detection positive rate for environment specimen from farm markets in Cixi City was 38.4% in January 2014 and 64.3% in December 2016 to February 2017.All specimens from live poultry at local poultry farm were negative.ConclusionPoultry trade markets and live poultry stalls prove to be high risk sites for virus infection. In order to prevent the occurrence of human avian influenza A （H7N9）， seasonal market closure should be implemented， management of poultry trade market enhanced， hygiene management and sterilization for poultry trade market standardized， and mobile poultry vendors restrained. At the same time， preventive knowledge education for residents and protection for occupational groups should be intensified.

Keywords： avian influenza A（H7N9）virus；epidemiology；exposure；farm market

2014年1月至2017年5月，浙江省慈溪市共發生7例人感染H7N9禽流感，為了解該7例病例的發病情況和流行病學特點，為今后防控工作提供依據，現將7例病例的流行病學調查和疫情處置情況報告如下。

1資料與方法

1.1資料來源

7例人感染H7N9禽流感病例的資料來源于臨床住院病歷、個案調查表、每起疫情的流行病學調查報告以及相關部門的檢測資料。

1.2調查方法

按照中國疾病預防控制中心制定的《人感染H7N9禽流感流行病學調查方案》進行調查。

1.3標本采集及實驗室檢測

采集病例咽拭子標本，于24 h內開展甲、乙型流感通用引物、H7、H5及N9亞型的PCR檢測，檢測標本H7N9陽性者，送寧波市疾病預防控制中心進行復核。對每起病例相關環境、全市禽交易農貿市場環境及本地禽養殖場活禽進行采樣，開展H7N9亞型PCR檢測。endprint

2結果

2.1一般情況

2014年1月至2017年5月，慈溪市共確診人感染H7N9禽流感病例7例（含1例死亡病例），其中2014年1月3例，2017年1月2例，2017年4月2例。7例病例中男性5例（1例死亡），女性2例；年齡34～72歲（平均52.6歲）；退休人員2例，農民2例，禽販賣人員2例，餐館經營人員1例。7例病例分布于3個鎮1個街道，其中滸山街道2例，長河鎮2例，橫河鎮2例，觀海衛鎮1例，病例間無明顯的流行病學聯系（圖1）。

2.2臨床特征

7例病例均以咳嗽和發熱為首發癥狀，但病情進展時所有病例均出現中、高度發熱。臨床表現均有頭暈、肌肉酸痛、咳嗽、咳痰，肺部病變加重時可出現呼吸困難甚至呼吸衰竭及多臟器功能衰竭而死亡。血常規檢測白細胞計數有6例正常或降低，1例升高；C反應蛋白增高。胸部影像學檢查均提示肺部炎癥（單側或雙側），呈進行性加重（表1）。有6例危重，其中1例死亡。病例起病后經過數天（3～14 d）癥狀相對較輕的時期，以后病情迅速加重。

2.3.1接觸情況7例病例中，6例發病前10 d內有禽接觸史，1例發病前1周有農貿市場殺白禽攤位經過史。有禽接觸史的6例病例中，3例職業人群（2例禽銷售人員，1例餐館經營人員）發病前均有禽宰殺史，另3例均有患者本人活禽購買宰殺史。3例職業人群中，1例為某農村農貿市場活禽攤主，負責售賣、宰殺活禽，且宰殺操作時未采取個人防護措施，如戴手套、口罩等；1例為雞煲店老板，兼職宰殺活禽（該店另有專門員工從事宰殺工作），宰殺時亦未采取個人防護措施；另1例在城區某農貿市場從事“殺白雞”（已被宰殺并褪毛的雞）售賣。7例病例所接觸或暴露的禽只來源，2014年均來自于嘉興海寧，2017年則來自于嘉興和湖州。

2.3.2密切接觸者情況對7例病例的44名密切接觸者（其中家庭成員或親戚25人、同事6人及醫務人員13人）進行為期1周的醫學觀察，發現2人出現發熱、咳嗽等癥狀，密切接觸者中異常情況出現率為4.7%。其中1人為病例2暴露場所（餐館）的工作同事，發熱37.8℃，第2天即恢復正常，另1人為病例7的親戚，發熱38.1℃，有咳嗽癥狀，次日即恢復正常，該2名密切接觸者咽拭子H7N9禽流感病毒核酸檢測均為陰性。

2.3.3外環境檢測情況7例病例中，3例居住地附近有活禽交易場所，4例則相距很遠。對7例病例的相關接觸場所中禽只糞便、物表等進行采樣檢測，共采樣36份，檢出H7N9病毒核酸陽性20份，陽性率為55.6%；對臥室環境中家具、地面等物表進行采樣檢測，共采樣23份，檢出陽性2份，陽性率為8.7%（表2）。

2.3.4養禽場及家庭養禽戶檢測情況根據農業部門統計資料，慈溪市規模以上養禽場共801家，總存欄226萬只，散養家庭戶1 612戶，家禽3.3萬只。2014年1月16—23日，慈溪市農業局對規模以上養禽場773家進行了H7N9病毒核酸檢測，檢測標本5 187份，結果均為陰性，對家庭養禽戶檢測153戶，檢測標本671份，結果也均為陰性。2016年12月至2017年2月，對規模以上養禽場開展檢測，共檢測標本1 523份，結果均為陰性。

2.3.5農貿市場檢測情況2014年1月16—30日，慈溪市畜牧獸醫站對全市86家有禽交易的農貿市場開展了外環境H7N9病毒檢測，累計共有33家市場被檢測出陽性，覆蓋全部市場的38.4%，涉及18個鄉鎮中的15個，僅崇壽、匡堰、坎墩市場檢測結果為陰性，其中2014年發病的3例病例所接觸禽只涉及農貿市場均檢出陽性。2016年12月至2017年2月，對14家活禽交易市場進行了檢測，陽性9家，陽性率為64.3%，陽性市場涉及2017年發病的觀海衛鎮、橫河鎮及長河鎮。

3討論

現有研究提示，人感染H7N9禽流感感染來源可能是感染有H7N9禽流感病毒的家禽[1-2]。2014年1月之前，慈溪市未發生過人感染禽流感病例，2014年發生的3例人感染H7N9病例，其感染來源為家禽，感染途徑主要是接觸傳播。這3例患者暴露史均非常明確，都是職業人群，在販賣、宰殺家禽等過程中感染病毒。有文獻報道認為H5N1主要以接觸病死禽為主[3]，而H7N9以直接接觸（宰殺、銷售等）和活禽市場暴露史為主[4]，但該3例病例中2例為接觸活禽引起，1例為接觸死禽（殺白禽）引起，表明接觸殺白禽具有感染風險，需有關方面引起高度重視。

2017年發生的4例中，3例有活禽宰殺史，1例發病前10 d內僅農貿市場殺白禽攤位經過史，表明農貿市場經過對禽流感發生具有高度危險性。

由于密切接觸者中未出現病例，表明人傳人的情況在慈溪未發生，這與國內相關文獻報道相一致[5-6]。

就接觸家禽感染來源，初步判斷來自外地可能性大，但也不排除來自外地的禽在慈溪的農貿市場環境下被感染，但這種可能性較小，主要基于以下幾方面考慮：① 該7例病例，發病前10 d內均接觸過來自外地的家禽。② 2014年從來自外地的活雞中明確檢測出H7N9病毒，分布于4個不同的鎮，其中3家為經營戶，1家為購買雞的村民（所購雞來自第1例病例）。③ 慈溪本地養禽場及家庭養禽戶檢測均為陰性，且檢測樣本量大，代表性強，表明病毒來源非本地家禽。④ 2013年5—6月由慈溪市疾病預防控制中心上送的慈溪市杭州灣濕地50份候鳥標本H7N9病毒檢測陰性（浙江省疾病預防控制中心檢測），表明通過濕地候鳥傳播至本地家禽的可能性小。⑤ H7N9病毒系新型病毒，2013年3月才發現，而2013年我國疫情主要集中于浙江、上海、江蘇等省（市），浙江則主要發生在杭州、湖州、嘉興一帶[7-8]，因此，來自該地區家禽極可能已染上H7N9病毒，在運輸和市場交易過程中病毒進一步擴散和傳播。

2014年慈溪市86家禽交易農貿市場中有33家被檢測出H7N9禽流感病毒核酸陽性，2017年14家活禽市場中9家檢測陽性，提示慈溪市活禽交易農貿市場具有較高的感染風險。endprint

今后人感染H7N9禽流感疫情防控重點應在于：① 在全市范圍內實施季節性休市，休市時間應為H7N9禽流感高發季節，可從當年10月起，至次年4月底。② 在活禽市場開放季節，加強對活禽交易市場的衛生管理和消毒工作，在主城區不設活禽交易場所，同時定期對市場交易活禽及市場環境開展病毒核酸檢測，發現情況及時處置。③ 加強對高危人群的宣傳和教育，尤其做好飼養、販賣、宰殺禽類的職業人群個人防護、老年人群不接觸活禽等的宣傳教育，嚴防人群病毒感染。

參考文獻

[1]LIU D，SHI W，SHI Y，et al.Origin and diversity of novel avian influenza A H7N9 viruses causing human infection： phylogenetic，structural，and coalescent analyses[J].Lancet，2013，381（9881）：1926-1932.

[2]SHI J，DENG G，LIU P，et al.Isolation and characterization of H7N9 viruses from live poultry markets-implication of the source of current H7N9 infection in humans[J].Chin Sci Bull， 2013，58（16）：1857-1863.

[3]向妮娟，周蕾，懷揚，等.2005—2009年中國人禽流感（H5N1）病例流行病學特征分析[J].實用預防醫學，2010，17（6）：1070-1073.

[4]LI Q，ZHOU L，ZHOU M，et al.Epidemiology of human infections with avian influenza A（H7N9） virus in China[J].N Engl J Med，2014，370（6）：520-532.

[5]胡錦峰，王雙英，金濤，等.杭州市上城區8例人感染H7N9禽流感確診病例流行病學分析[J].疾病監測，2013，28（9）：717-719.

[6]壽鈞，周曉紅，何玉芳，等.杭州市下城區4例人感染H7N9禽流感病例的臨床與流行病學特征分析[J].疾病監測，2013，28（8）：657-659.

[7]閆鐵成，肖丹，王波，等.中國大陸130例人感染H7N9禽流感病例流行病學特征分析[J].中華疾病控制雜志，2013，17（8）：651-654.

[8]陳恩富，柴程良，孫繼民，等.浙江省人感染H7N9禽流感流行特征與防控對策[J].中國公共衛生，2013，29（5）：625-627.

（收稿日期：2017-08-07）endprint