專題導(dǎo)讀—上海市骨質(zhì)疏松社區(qū)診療管理規(guī)范試點探索

楊穎華+章振林

骨質(zhì)疏松癥是與增齡相關(guān)的最常見骨骼疾病，是一種主要表現(xiàn)為骨量減少、骨強(qiáng)度降低、骨質(zhì)脆性增加的全身性代謝性骨疾病，具有發(fā)生率高、預(yù)后嚴(yán)重和負(fù)擔(dān)高的特點。骨質(zhì)疏松性骨折是老年患者致殘和致死的主要原因之一。隨著人口老齡化日趨嚴(yán)重，骨質(zhì)疏松癥已成為我國面臨的重要公共健康問題。前期研究發(fā)現(xiàn)，上海市社區(qū)人群對骨質(zhì)疏松不夠了解和重視，患者對疾病管理預(yù)防骨折的意識薄弱，基層醫(yī)務(wù)人員也對骨質(zhì)疏松缺乏認(rèn)知和干預(yù)能力。

2011年起，上海市醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松專科分會聯(lián)合上海國際醫(yī)學(xué)交流中心和上海市衛(wèi)生工作者協(xié)會開展了一系列調(diào)研、健康教育培訓(xùn)、規(guī)范研制等工作，并試點構(gòu)建國內(nèi)首個由一、二、三級醫(yī)院組成的骨質(zhì)疏松防治網(wǎng)絡(luò)。

在此基礎(chǔ)上，上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會于2014年出臺了《關(guān)于開展本市骨質(zhì)疏松社區(qū)診療管理規(guī)范試點項目的通知》（滬衛(wèi)計基層〔2014〕17號），從全市遴選兩批20家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，試點規(guī)范骨質(zhì)疏松癥的社區(qū)防治工作，提升家庭醫(yī)生健康管理能力，促進(jìn)社區(qū)人群骨質(zhì)健康，預(yù)防和減少老年人失能和殘障。具體做法：一是衛(wèi)生部門統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，由市衛(wèi)生和計劃生育委員會成立專項領(lǐng)導(dǎo)小組和工作小組，進(jìn)行政策資源協(xié)調(diào)支持，試點推進(jìn)和科研立項相結(jié)合，探索可復(fù)制、可推廣的社區(qū)骨質(zhì)疏松規(guī)范管理模式。區(qū)縣衛(wèi)生和計劃生育委員會做好組織、發(fā)動、激勵和保障等工作。二是行業(yè)團(tuán)體機(jī)構(gòu)具體運作，上海市醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松專科分會專業(yè)指導(dǎo)，制訂《上海市原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥社區(qū)診療管理規(guī)范（試行）》和《上海市骨質(zhì)疏松癥雙向轉(zhuǎn)診規(guī)范（試行）》，設(shè)計《骨質(zhì)疏松健康診療登記手冊》用于雙向轉(zhuǎn)診登記，培訓(xùn)骨質(zhì)疏松專病醫(yī)師并授予上海市社區(qū)骨質(zhì)疏松防治崗位培訓(xùn)合格證書，成立骨質(zhì)疏松分會社區(qū)專業(yè)協(xié)作組開展督導(dǎo)質(zhì)控和交流；上海國際醫(yī)學(xué)交流中心（后轉(zhuǎn)由市社區(qū)衛(wèi)生事務(wù)管理中心）受市衛(wèi)生和計劃生育委員會委托，會同市健康教育所、市人口計劃生育宣教中心、市醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松專科委員會、市社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會，具體組織試點遴選、啟動部署、科普宣教、培訓(xùn)組織、軟件開發(fā)、設(shè)備調(diào)度、督導(dǎo)考核等一系列工作，并委托交通大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院實施項目評估；上海醫(yī)藥衛(wèi)生發(fā)展基金會對項目進(jìn)行定向資助。三是各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極參與，各區(qū)縣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心積極申報，共有20家脫穎而出并相繼在2014年、2015年納入試點，創(chuàng)新性開展社區(qū)調(diào)查、健康宣教、人員培訓(xùn)、高危篩查、規(guī)范診療、雙向轉(zhuǎn)診、健康管理、科研進(jìn)修、質(zhì)控管理等工作；同時骨質(zhì)疏松分會在全市選擇若干具有骨質(zhì)疏松專科診療特長的二、三級醫(yī)院作為上海市骨質(zhì)疏松診療管理規(guī)范轉(zhuǎn)診試點醫(yī)院，與試點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立對應(yīng)指導(dǎo)合作關(guān)系，探索雙向轉(zhuǎn)診綠色通道和以疾病為紐帶的全專結(jié)合模式。

項目實施3年來，經(jīng)評價，初步達(dá)到預(yù)期的階段性目標(biāo)：在全市范圍內(nèi)建設(shè)一批規(guī)范開展社區(qū)骨質(zhì)疏松專病防治工作的試點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，提升以家庭醫(yī)生為重點的社區(qū)醫(yī)護(hù)人員骨質(zhì)疏松管理知識和技能，培養(yǎng)一專多能的家庭醫(yī)生與護(hù)士；提高社區(qū)居民對骨質(zhì)疏松癥的認(rèn)識，從飲食和鍛煉等健康生活方式入手增強(qiáng)預(yù)防和干預(yù)能力，促進(jìn)高危人群的早篩、早診、早治，有效防止骨質(zhì)疏松患者發(fā)生骨折等并發(fā)癥；鞏固發(fā)展骨質(zhì)疏松防治網(wǎng)絡(luò)，探索以疾病為紐帶的全專結(jié)合及雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)模式，使社區(qū)簽約居民獲得連續(xù)規(guī)范的健康管理。同時，項目在提高信息化建設(shè)、患者依從性等方面有待進(jìn)一步提升，并需要進(jìn)一步通過更為系統(tǒng)的實施效果評價、利益相關(guān)分析和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價對項目進(jìn)行全面分析與評價，從而為項目推廣和后續(xù)政策支持提供更為充分的依據(jù)。

本期專欄圍繞上海市骨質(zhì)疏松社區(qū)診療管理規(guī)范試點，刊登了6篇文章，分別從疾病管理模式、疾病相關(guān)因素分析、干預(yù)效果評價等不同角度，從整體到局部，從宏觀到微觀開展分析與評價，希望能為各地實踐提供參考和依據(jù)。

致謝所有項目參與單位，特別是項目帶頭人章振林教授及其領(lǐng)銜的上海市醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松專科分會，致謝復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院骨質(zhì)疏松科、上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科骨質(zhì)疏松專業(yè)組、上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院骨質(zhì)疏松和骨病科等積極參與試點的三級醫(yī)院及其專科。致謝積極參與試點的20家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心：普陀區(qū)長風(fēng)街道長風(fēng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，徐匯區(qū)楓林街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，徐匯區(qū)徐家匯街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，浦東新區(qū)北蔡鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，浦東新區(qū)新場鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，虹口區(qū)歐陽路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，長寧區(qū)北新涇街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，長寧區(qū)虹橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，嘉定區(qū)江橋鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，靜安區(qū)曹家渡街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，靜安區(qū)北站街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，浦東新區(qū)三林鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，浦東新區(qū)陸家嘴街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，虹口區(qū)涼城新村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，閔行區(qū)古美街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，寶山區(qū)顧村鎮(zhèn)菊泉社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，奉賢區(qū)金匯鎮(zhèn)齊賢社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，黃浦區(qū)瑞金二路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，金山區(qū)金山衛(wèi)鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，松江區(qū)石湖蕩鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

（收稿日期：2017-11-13）endprint