全科醫生健康管理模式對老年高血壓病人的綜合防治研究進展

由于健康水平的提高,世界老年人口正在逐漸增加。然而,這一趨勢同時給世界帶來了各種挑戰,年齡不斷增長的同時,慢性病患病率也相應增加,約80%的老年人至少患有1種慢性疾病[1]。在人口老齡化的趨勢下,老年人對自身健康水平的要求越來越高,同時推進工業化和生態環境破壞帶來的疾病危險因素越來越多,這也對疾病綜合防治提出了新要求。高血壓是一種老年人易患的慢性疾病,是導致老年人動脈粥樣硬化、心力衰竭的主要危險因素之一,也是增加老年人腦卒中發病率的因素之一。老年人對高血壓相關知識、預防措施以及治療方法的知曉率普遍偏低,因此,由全科醫生建立的健康管理模式應運而生。本文主要對該模式下老年人高血壓的防治進展進行綜述。

1 全科健康管理模式

全科健康管理模式是指基于健康管理而提供的全科醫療服務模式。健康管理是指對參與范圍內所有個體或按某種特征分類的群體的健康情況進行全方位監測和分析,不僅僅包括對健康具體問題的咨詢和指導,還涉及對疾病危險因素的發現和干預。對疾病各種危險因素進行干預和控制是健康管理的核心思想,是用主動對疾病的危險因素進行干預以推遲疾病的發生及之后的被動治療,最大程度地保持健康[2]。目前,健康管理可針對疾病人群、亞健康人群和健康人群,采取不同的防治手段,實現個體化健康管理。全科醫學是一個整合了臨床醫學、預防醫學、康復醫學以及人文社會學科相關內容于一體的綜合性醫學專業學科,體現了以人為中心,面向社區與家庭,通過“生物-心理-社會”醫學模式,對每一個全科醫學的參與者提供長期、有效的照顧[3]。全科醫學綜合了不同學科的優勢,不僅可對病人進行慢性疾病相關檢查和監測,協助參與醫院正規治療,更重要的是對健康個體和人群進行疾病預防指導。全科醫學以及健康管理的基本理念相互交融、滲透,特別是針對老年慢性病病人,基于健康管理的全科醫學服務為病人提供了最直接有效的醫療及預防服務,提高了病人的依從性,更大程度上實現了個體及人群的健康效益。

全科醫生健康管理模式中的全科醫生經過了三甲醫院的正規全科醫生規范化培訓,保證了全科醫生的基本醫療水平,全科醫生提供的是包括醫療、保健、預防、康復和健康咨詢等方面的綜合性服務。

健康管理可分為普通健康管理和綜合健康管理。這2種管理方式對于老年高血壓病人的降壓影響程度不同。胡紅艷等[4]比較了以上2種健康管理的高血壓控制效果,研究結果表明,相比普通健康管理,綜合健康管理可以更好地增加病人服藥的依從性,堅定治療態度與信念。結果還表明,雖然2種管理方式均包含了健康教育和行為干預,能從一定程度上提高病人依從性,但接受綜合健康管理的病人自我管理能力比較強,綜合健康管理中含有差異定期隨訪,可進一步提高病人的依從性。對高血壓病人的定期隨訪要求醫生在隨訪期間了解病人的血壓控制達標程度、目前的治療方案等情況。此外,還需重點了解引發其高血壓的危險因素，包括大量攝鹽、吸煙、嗜酒、肥胖等。綜合健康管理為群體或個體提供相關的健康教育及干預,其核心是提高群體及個體的自我管理意識和水平,促使人們改變不健康的行為生活方式,使病人自覺主動遠離導致高血壓的危險因素,最大程度上減少疾病及其并發癥的發生。同樣,消除導致高血壓的危險因素有助于減緩心腦血管疾病進展、提高病人的生活質量。

2 健康管理模式下老年高血壓病人的防治現狀

2.1 城鎮群體 我國老年高血壓病人擁有龐大的人群,調查的中國10個地區人群中，老年高血壓患病率在44%～66%之間[5],老年高血壓病人的知曉率、治療率和血壓控制達標率均較低[6-7]。由于各個地區全科醫學發展程度不同,各個地區老年高血壓病人對于血壓控制目標、每日食鹽量和定期醫院隨訪時間的知曉率有一定差異。近年來，我國多地有全科醫學下針對老年人高血壓健康管理模式的報道。有研究表明,綜合健康管理能更有效地控制老年病人的血壓[8-10]。綜合健康管理包括生活方式指導、巡診、健康知識講座、康復干預等。還包括指導病人血壓自測的方法,叮囑病人定期地進行血壓監測,幫助病人購買合理的家用電子血壓計,并教會病人家屬正確地使用等[11]。這種定期教育讓病人及家屬懂得定期測量血壓的重要性, 每周測量1次, 測量時間選擇在晨起排尿后、服用藥物之前或者夜晚睡覺前,每次均采用坐位進行測量。按照時間詳細記錄每次測得的血壓值,飲食、運動、服藥情況、睡眠、精神狀態等也要記錄在案。經過一段時間的干預,結果顯示含有多種干預措施的健康管理能夠明顯地提升病人的治療配合程度,增強病人的降壓效果。在印度東部加爾各答進行的一項研究表明,城市地區老年人的高血壓患病率為53.5%[12]。盡管65%的研究參與者是文盲,但62%被發現患有高血壓的病人已知曉自身的高血壓狀況。在這一研究區域中,全科醫生的基礎性服務一定程度上改善了老年病人的就醫行為。

城鎮中的全科醫生也可以與專業的心血管科醫生開展積極有效、互惠互利的合作。在合作中,全科醫生不僅能提高老年病人對降壓治療的依從性,并且在老年高血壓病人血壓突然升高時,全科醫師的參與能更快速地平穩降壓,減少了因血壓驟升而入院治療的情況,一定程度上節約了醫療成本。此外,這種合作可以確保現行降壓方案的正確實行以及血壓測量值的準確性[13]。

2.2 農村人群 目前農民群眾健康管理及防病意識仍較弱,農村地區相應的醫療機構及管理機制不完善,對老年農民高血壓進行相關健康管理存在較大困難。研究表明,某社區農村老年高血壓病人服藥依從性僅為52.95%,且與病人性別關系不大,年齡、病程、學歷、服藥種類是農村老年高血壓病人服藥依從性的獨立影響因素[14]。受到年齡及學歷的限制,農村老年高血壓病人記憶力差,忘記服藥和間斷性服藥者居多,一些病人服用藥物無效而自行增加劑量,因而均無法達到最佳治療效果。Sridhar[15]進行了印度農村老年高血壓病人用藥依從性研究,其用藥依從性明顯低于我國農村老年高血壓病人,分析其原因為印度農村老年高血壓病人對其服用藥物的名稱、劑量、適應證和有效性缺乏了解。除了藥物知識缺乏,負擔不起抗高血壓藥物的費用也是依從性下降的原因之一。因此,在農村地區開展健康教育十分必要,在進行藥物治療時也應將重點放在健康教育當中,提高病人的依從性。全科醫生要掌握農村地區老年高血壓病人服藥依從性的影響因素,重點加強病人的健康教育,明確其對高血壓的認識,才能有效地提高病人的服藥依從性,從而改善治療的效果,減少并發癥的出現。

總之,全科醫生健康管理模式是一種有效的社區疾病干預模式,也是社區衛生服務的重要組成部分。通過推行全科醫生健康管理服務,能夠更加有效地發揮全科醫生的優勢。目前,在國家推進下,社區正在逐步開展推進防控工作,如何利用社區全科團隊進一步完善公共衛生服務將成為近年來大家共同關注的焦點。