7方辨證治痛風

□江西省南昌市洪都中醫院主任醫師 王 豪

痛風是長期嘌呤代謝障礙、血尿酸增高引起組織損傷的一組器質性疾病。臨床以高尿酸血癥、急性關節炎反復發作、痛風石沉積、慢性關節炎和關節畸形、腎實質性病變和尿酸結石形成為特點。根據血液中尿酸增高的原因，可分為原發性和繼發性兩大類。原發性痛風是由于先天性嘌呤代謝紊亂所致；繼發性痛風是由于其他疾病、藥物等引起尿酸生成增多或排出減少，形成高尿酸血癥而致。此文主要討論原發性痛風。

本病臨床以關節紅、腫、熱、痛反復發作，關節不靈活為主要表現，可歸屬于中醫學“痹證”等病范疇。病因多為素體脾胃虛弱，或后天失養；病機關鍵為濁毒淤中阻脾胃。病位主要在關節，與脾、肝、腎密切相關。

對于本病，中醫認為治宜祛濕化濁，活血通絡。臨床常用方劑有：

1.運脾滲濕湯

組成與用法：萹蓄、白術各20克，土茯苓50克，豬苓、滑石各15克，川牛膝、瞿麥、萆薢、車前子、制大黃各10克，桂枝5克，生薏苡仁30克。水煎，每日1劑，20天為1個療程，一般進行3個療程。

功用與藥理：運脾滲濕。全方組成克促進腎臟排泄尿鹽類、溶解組織中沉淀的尿酸鹽和阻止核蛋白代謝，同時通過運脾滲濕達到脾胃運化正常，濕邪不能內生。

2.痛風飲

組成與用法：虎杖、燈籠草、掉毛草、九子、蒼術、牛膝各15克，土茯苓、萆薢各20克，薏苡仁30克，甘草6克。先將諸藥用冷水浸泡30分鐘后加水300毫升，煎30分鐘取汁150毫升，二煎加水300毫升，煎沸30分鐘后取汁150毫升，兩煎混合，分2次溫服，每日1劑，10天為1個療程，服藥時忌飲茶。

功用與藥理：清熱除濕，祛風通絡。方選虎杖、燈籠草、土茯苓、九子、萆薢清熱除濕，利尿消腫；掉毛草、蒼術、薏苡仁、牛膝祛風燥濕通絡以利關節。全方清熱除濕，通絡止痛，利尿消腫，促進體內尿酸排泄，以使體內嘌呤代謝正常，從而達到消除癥狀、降低血尿酸的目的。

3.定痛靈

組成與用法：黃柏、梔子、車前草、漢防己、木瓜、秦艽、昆布，海藻、檳榔各15克，木通、山慈菇各6克，僵蠶10克，全蝎3克，黃芪20克，綠茶適量。水煎，每日1劑，分2次服。

功用與藥理：清熱利尿，散結定痛。本方具有清熱利濕、散結止痛之功效，可改善血液的低堿性，增強尿酸的血液溶解度，清除尿酸鹽結晶的沉積。另外，本方亦有較強的利尿作用，可促進尿酸鹽及非蛋白氮從小便排出。臨床觀察表明，定痛靈治療痛風性關節炎，臨床癥狀改善明顯。

4.萆薢化毒湯

組成與用法：萆薢30克，薏苡仁20克，秦艽、當歸尾、丹皮、牛膝、防已、木瓜各10克。水煎，每日1劑，分2次服用。

功用與藥理：清熱利濕，祛痹通絡。方中重用萆薢分清泄濁為主藥；配以秦艽、防己、當歸尾、牛膝等清熱利濕，化淤通絡?，F代藥理分析發現，秦艽、防己、木瓜等有較強的抗炎鎮痛作用。

5.蜂蚤四妙散

組成與用法：露蜂房、蚤休、絡石藤各15克，生薏苡仁、金銀花、川牛膝、生石膏各30克，玄參、蒼術、黃柏、赤芍各20克，蜈蚣3條（研末沖服），皂角刺10克。水煎，每日1劑，分早、晚兩次服用。

功用與藥理：清熱解毒，祛淤利濕。方以露蜂房、蚤休清熱解毒，消腫止痛；生薏苡仁除濕利痹；生石膏不僅是清解氣分之要藥，且具有明顯的涼血消腫作用；蒼術、黃柏清熱燥濕；絡石藤祛風通絡；皂角刺、赤芍活血通絡；玄參、金銀花清熱辟毒消腫；蜈蚣以攻毒邪，搜風利關節，化淤通絡；川牛膝化淤活血，助藥力下行。諸藥合用，共奏清熱解毒、化淤利濕之功效。

6.知柏地黃湯

組成與用法：熟地、黃芪、山藥、茯苓各30克，赤芍、澤瀉、車前子各15克，丹皮l0克，山萸肉、黃柏各20克，金錢草60克，牛膝、知母各12克。每日1劑，水煎取汁500毫升，早晚各1次，連服10劑為1個療程。

功用與藥理：清熱利濕，涼血散淤，通絡止痛。此為六味地黃湯（熟地、山萸肉、山藥、丹皮、澤瀉和茯苓）加黃柏、知母等藥組成。方中大劑量用黃柏、知母、金錢草、車前子以增強清熱利濕之力，六味地黃湯能改善腎血流，并通過腎代謝，促進腎小管的分泌，使血尿酸濃度迅速下降；牛膝、地龍通絡止痛。全方共奏護腎健脾、清熱利濕、通絡止痛之效。

7.當歸拈痛湯加減

組成與用法：當歸、秦皮、生甘草、羌活各10克，秦艽、威靈仙、防風、葛根、黨參、車前子各15克，豨薟草、土茯苓各30克，生升麻6克，蒼術12克。水煎，每日1劑，分2次服用，2周為1個療程。

功用與藥理：燥濕清熱，上下分消，宣通經脈關節。方以李東垣之當歸拈痛湯加減，李氏原方為治濕熱相搏之“腳氣”、“瘡瘍”。筆者去原方中苦參、黃芩、知母、茵陳等苦寒之品，加用通絡利濕解毒之品。本方取羌活、防風宣透關節間風濕；升麻、葛根引清氣上升散肌肉間風濕；加用秦艽、威靈仙舒經通絡而祛經絡間風濕；更用秦皮、豨薟草清熱燥濕除痹；土茯苓、車前子利濕解毒；佐以蒼術燥濕健脾；當歸和血活血，黨參、甘草補養正氣，使血氣通利，經脈和暢。全方有燥濕清熱、上下分消、宣通經脈之效。據近代研究，本方中之秦皮、威靈仙、秦艽、豨薟草、土茯苓、車前子等有增加尿酸鹽排泄作用。

【辨證論治評述】

本病治宜祛濕化濁，活血通絡。臨床常用藥物有土茯苓、萆薢、生薏苡仁、澤蘭、桃仁、山慈菇、紅花等。急性期增大土茯苓、萆薢用量，每可取得較好療效。

方1以“脾主四肢”立論，通過運脾以達祛濕濁；

方2既可清熱除濕，又有祛風通絡作用；

方3則在祛濕濁基礎上加消痰散結藥，對慢性關節炎期可能更為有效；

方4中加清利濕熱、通絡活血藥物，具有較強的抗炎鎮痛作用；

方5側重于熱毒癥狀較重者；

方6具有護腎健脾作用，對于有尿酸性腎病傾向者尤為適宜；

方7具上下分消、內理外透功效，故對于關節紅腫，伴有風熱表證者用此方更合適。

臨床上，可辯證加減：①風寒濕痹，加川烏、麻黃、桂枝、獨活；②風濕熱痹，加石膏、知母、丹皮、生地；③痰淤痹阻，加白芥子、全蝎；④肝腎虧損，加熟地、杜仲、牛膝；⑤皮下有結節者，加白芥子、僵蠶；⑥關節冷痛，加附子、肉桂；⑦肌膚不仁者，加雞血藤、絡石藤。

此外，促進尿酸排泄的中藥有：黃柏、生牡蠣、茯苓、澤瀉、車前子、地龍、秦艽、山慈菇等。