治心衰，合理使用利尿劑

□副主任醫師 王 敏

利尿劑是一類能促進體內電解質（鈉離子為主）和水分排出而增加尿量的藥物。利尿劑主要通過影響腎小球濾過、腎小管重吸收和分泌的功能而實現利尿作用，但是主要是影響腎小管的重吸收。利尿劑主要用于治療水腫性疾病，與降壓藥合用治療高血壓，還可促進某些能經腎臟排泄的藥物、毒物中毒時的排泄。

利尿劑在治療心力衰竭中扮演中重要角色，其能迅速緩解心力衰竭的癥狀，可使肺水腫和外周水腫在數小時或數天內消退，并能有效控制液體潴留。利尿劑使用恰當能顯著提高治療心力衰竭其他兩種藥物——血管緊張素轉換酶抑制劑和β受體阻滯劑療效，直接影響心力衰竭患者治療效果，利尿劑不僅應盡早使用，而且在水鈉潴留消失后，也要以最小有效劑量長期維持。因此，利尿劑目前仍作為一線藥物廣泛用于各種心力衰竭的治療。

常用藥物有3類

臨床治療中，常用利尿劑有3類：袢利尿劑、噻嗪類利尿劑和醛固酮拮抗劑。

袢利尿藥 臨床上通常使用的袢利尿劑也有3種，依據服用后利尿強度依次減弱排列：布美他尼、托拉塞米、呋塞米。袢利尿劑具有較強的清除尿鈉排泄和游離水的作用，利尿作用較強，常用于急性心衰和慢性頑固性心衰的治療，尤其是鈉水潴留明顯和伴有腎功能受損的患者。

噻嗪類利尿劑 適用于輕度水潴留的慢性心衰、高血壓和腎功能正常的患者，利尿作用較弱，若劑量達到100毫克/日，即使再增加劑量，療效也不再增強。另外，噻嗪類利尿劑還能通過造成胰島素抵抗而誘發或加重糖尿病。噻嗪類利尿劑與袢利尿劑都可能引起低鉀血癥為主的電解質紊亂。

醛固酮拮抗劑 是具有保鉀作用的弱利尿劑，這類藥物的代表藥物螺內酯，其作用是保鉀利尿。但隨著近幾年循證醫學研究的深入，螺內酯還可以有效降低心力衰竭患者的室性心律失常發生率。螺內酯適用于三四級心衰和心肌梗死后左室功能不全者，用量一般在10～20毫克/日，雖然起效慢但是效用持久，可以顯著降低惡化性心力衰竭的住院率，并提高生存率。臨床應用之后要警惕高血鉀，特別是在和血管緊張素轉換酶抑制劑合用的時候，要隨時檢測血鉀和腎功能，防止致命性高鉀血癥的危險。

合理使用不能忘

是藥三分毒，利尿劑當然也是如此，謹慎合理使用是原則。

利尿藥的起始劑量和維持劑量都是從小劑量開始，然后循序漸進增加劑量直至尿量增加，患者體重每天減輕0.5～1.0公斤。使用利尿藥的最終目的是控制體液潴留，一旦病情得到有效控制（肺部啰音消失、水腫消退、體重穩定），患者才可以以最小有效劑量繼續服用。可以每日或隔日1次，甚至每周1～2次，1次半片進行給藥。一般不限天數進行使用。在長期維持期間，仍應根據體液潴留情況隨時調整劑量。每日體重變化是最可靠的監測指標，同時患者應適當限制鈉鹽的攝入，中重度慢性心衰者應當注意限制鹽的攝入。

合理調整劑量以及合理使用，是利尿劑治療心力衰竭的根本原則。一旦利尿劑用量不足反而會造成液體潴留，降低血管緊張素轉換酶抑制劑的療效和增加使用β受體阻斷藥治療的危險。反之，劑量過大會引起血容量減少，可增加血管緊張素轉換酶抑制劑和血管擴張劑的低血壓反應，以及血管緊張素轉換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑出現腎功能不全的危險。

以上現象均說明，合理有效使用利尿劑是治療急慢性心力衰竭有效措施的基礎保障。一旦病情有所好轉，病痛得到緩解控制，患者應該長期服用利尿劑的最小有效量。如出現低血壓和氮質血癥而患者已無液體潴留，則可能是利尿藥過量，應減少用量。如患者有持續液體潴留，很可能是心力衰竭惡化，應繼續利尿。臨床治療中，每日測定體重以便早期發現液體潴留非常重要，如3天內體重突然增加2公斤以上，應考慮患者已有水鈉潴留（顯性或隱性水腫） ，需加大利尿劑劑量。另外，日常生活中適當或嚴格限制鈉鹽攝入，有利于提高利尿劑治療效果。

不良反應需警惕

在臨床上，利尿劑使用范圍比較廣泛。但近年來研究發現，長期使用利尿藥對人體會造成多種潛在的不良反應。因此臨床用此類藥物時，醫生和患者都應給予足夠重視。

1.電解質紊亂：在用袢利尿劑與噻嗪類利尿劑時，會引起低鉀、低鈉、低氯、低鈣、低鎂血癥，尤其在大劑量、長療程的情況下容易發生，且低鉀和低鈉血癥最常見。低鉀血癥可以引起乏力、心律失常、腸蠕動紊亂；低鈉血癥引起倦怠、嗜睡、煩躁甚至昏迷；低鈣血癥引起心律失常、肌肉痙攣、抽搐等；低鎂血癥引起心律失常。

2.體位性低血壓或血壓下降：利尿劑引起血壓的變化常見于老年人、血容量不足、同時應用擴血管藥物，或大劑量靜脈應用袢利尿劑的情況下。在心力衰竭患者應用利尿劑情況下加用ACEI時，為避免首劑低血壓的發生，需要從小劑量開始，必要時在停用利尿劑1～2天后加用ACEI。

3.血尿酸升高、痛風：是大劑量長期應用利尿劑的不良反應。在心力衰竭患者比較常見。應定期測定血尿酸水平，必要時加用降尿酸藥物如別嘌呤醇。

4.高糖血癥：也是大劑量長期應用利尿劑的不良反應。應盡量減少用藥劑量以避免，對于劑量不能降低的患者，應注意適當減輕體重、增加活動量。

5.脂質代謝紊亂：為大劑量長期應用利尿劑的不良反應。表現為甘油三酯和膽固醇升高，必要時采用調脂藥物治療。

6.氮質血癥：常見于藥物引起循環血容量不足的情況下，如大劑量使用利尿劑、或與其他擴血管藥物合用時。對于心力衰竭患者，與利尿劑有關的氮質血癥比較常見，治療的方法包括適當減少利尿劑或ACEI的劑量，必要時適當擴容。