類風關用藥7注意

□天津醫科大學總醫院骨科教授 高家駿

類風濕性關節炎（簡稱類風關）中醫素有“頑痹”“白虎歷節”之稱，其痛徹骨，狀如“虎咬”，病程纏綿難愈，致殘率高，被世界衛生組織列為疑難重癥。但類風關絕非無藥可治，而夏季正是治療的最好時機。

“聯合作戰”效用大

治療類風關的藥物有四大類，即非甾體抗炎藥、病情緩解藥、糖皮質激素和生物制劑，尚無任何一類藥物單獨應用能治好類風關。治病如同打仗，也講聯合作戰。針對類風關具有類似局限性惡性腫瘤的增生性和破壞性生物習性，必須效仿惡性腫瘤的治療方法，盡早采用既能迅速改善癥狀，又能有效遏制病情進展的聯合治療，從不同藥物作用機制上協同發揮作用。一般常用一種非甾體抗炎藥和一種或多種病情緩解藥聯合治療。

濫用激素害無窮

大約40%～60%的類風濕患者正在應用或曾用過激素，由于都可收到藥到痛除之效，往往視之為“救命稻草”而長期濫用。殊不知激素既不能治愈，也不能阻止關節進行性破壞，長期濫用的毒副作用及引起的醫源性疾病，甚至要比類風關本身更為嚴重。如可導致食欲亢進、滿月臉、水牛背、向心性肥胖、多毛癥、痤瘡、水腫、高血壓、糖尿病、月經紊亂、腎上腺皮質機能低下和股骨頭壞死等。

激素具有強大的抗炎、抗免疫、抗毒素和抗休克作用，能緩解疼痛、控制病情、改善生存質量。但應用激素要有嚴格的指征，主要用于急性發作期伴有高熱、多關節腫痛、多臟器損害、出現并發癥而用其他藥物無法控制者。合理應用利大于弊，該出手時就出手。其用藥原則是，如小劑量有效就不用大劑量，能用短療程就不長期應用，能口服就不注射。長期大劑量應用起效后應及時緩慢撤停。

生物制劑非“神藥”

腫瘤壞死因子是類風濕發病的罪魁禍首，它能破壞人體的免疫系統，造成炎癥反應和組織損傷。腫瘤壞死因子需要與體內正常細胞的某個部位結合，才能產生破壞作用。而以恩利（依那西普）為代表的全球第一個、以腫瘤壞死因子為標靶的生物制劑，可以在兩者之間“插上一杠子”，阻礙它們“親密接觸”，也就阻止了疾病的發生。其不僅能持續有效地緩解癥狀，甚至可以在類風濕早期阻止病情進展。

但生物制劑并非“神藥”，還需配合一些傳統的免疫抑制劑聯合應用，才能收到良好療效。荷蘭學者研究表明，在其他藥物治療基礎上，堅持應用生物制劑5年，近20%患者即使停用全部藥物，仍未發現任何復發跡象，能像正常人一樣生活。

兩種止痛藥不能同時服

所謂止痛藥即非甾體抗炎藥。常用的有消炎痛、布洛芬、扶他林、莫比可和西樂葆等。這類藥是通過抑制前列腺素合成，起到抗炎作用的。雖然起效快，止痛效果好，但療效不持久，不能抑制免疫性炎癥和阻止病情進展，必須與病情緩解藥聯合應用，才能收到應有的療效。有的類風濕患者吃了一種止痛藥無效，就擅自另加一種止痛藥。這種聯合用藥不僅不增效，還徒增胃腸道的毒副作用。

正確的方法是，如果足量服用止痛藥，3～4周后仍無效，則換另一種，而不是再加服另一種止痛藥！另外，類風濕患者多在午夜12點到凌晨2點疼痛較重，早晨止痛藥可酌減，晚間再加服1次。

頻繁換藥要不得

臨床上常可看到一些患者，幾乎吃遍了治療類風關的藥物，卻越吃越痛，越吃越重，甚至落得終生致殘畸形。究其原因就是急于求成，頻繁換藥。

其實治療類風關的所有藥物，無不起效慢療程長。最快的消炎痛、布洛芬等非甾體抗炎藥也要足量服用3～4周，病情緩解藥中的甲氨碟呤要連用4～6個月，環磷酰胺療程在3～6個月至1年以上，硫唑嘌呤療程在3～12個月，維持量要用2～3年。金制劑中的硫代蘋果酸金鈉，國外有用維持量至終身者。

另外，治療類風關藥物的有效率，隨用藥時間的延長而增加。如柳氮磺胺吡啶服藥的有效率，半年為71%，1年為85%，2年為90%。顯然，心急吃不了熱豆腐，治療類風關打不了“短、平、快”，必須要打持久戰。

見好就收或“死灰復燃”

類風濕急性期病程在2～6個月至1年左右，若治療得當可完全控制1～3年以上或治愈。如治療不當或不徹底，大多數患者在3～6個月內又會急性發作、加重、惡化。類風濕的發病特點是急性活動期和靜止期反復交替出現，每個周期持續數周至數月。當進入靜止期關節腫痛眀顯減輕或緩解，血沉也降低或正常，切勿被假象蒙蔽，如不鞏固治療，見好就收，就會“死灰復燃”。

另外，在類風濕急性活動期，關節腫痛劇烈，血沉持續升高，還要調整藥物或加大劑量，打好攻堅戰。力爭在較短的時間內，使急性活動期逆轉為靜止期，以阻止或延緩骨質破壞的進展。顯然，治病如同打仗，“宜將剩勇追窮寇，不可沽名學霸王”。

中藥也能治頑疾

其實與西藥相比，中藥起效并不慢，甚至比西藥快，且可標本兼治，毒副作用少，長期應用多能耐受，療效顯著，且有許多治愈病例的報道。如馮氏用類風濕I號湯劑，治療各期類風關100例，治愈76例，愈顯率高達90%。中國中醫研究院北京廣安門醫院曹氏，采用中藥內外兼治療法，治療晚期類風關43例，顯效率為51.15%，總有效率為90.7%。

由于類風關具有惡性腫瘤的增生性和破壞性生物習性，單一藥物治療緩解率很低，故宜效仿治療惡性腫瘤的聯合用藥。對久治無效的晚期重癥類風關患者，建議采用中藥內外兼治療法。內服具有顯著補腎、活血、養血、祛風、化淤的神鳳丹和通痹丹；并在關節腫痛部位外敷磁藥貼，其內含的SOD、LD等多種生物活性酶，能促使病變的組織細胞發生逆轉，兼以磁療的矢量效應、閾值效應等，能夠調節免疫功能，增強抵抗力，改善血液循環，阻止骨質破壞，促進組織修復。

內外兼治使藥效殊途同歸，藥力疊加，多可制服這等頑疾，療效較西藥顯著為佳。早期患者可獲臨床治愈之效，久治無效的中晚期患者多可獲病情緩解之效。

更 正

本刊2018年6期《腦血栓與腦栓塞不是一種病》一文中，總結腦栓塞臨床癥狀時說其“很少有昏迷出現”。此說法是編輯參考其他資料后添加其中的。出刊后，作者金永壽教授來函指出，根據有關神經科的專業材料：腦血管意外的疾病中，出現昏迷最多的是腦出血，其次是腦栓塞及腦血栓。因為腦栓塞是栓子突然栓塞腦血管，所以癥狀多急起，有半數病人存在意識障礙，因此出現昏迷的可能性比腦血栓的大，并非“很少有昏迷出現”。

感謝金永壽教授的指正。特此更正，并向金永壽教授和廣大讀者表示誠摯的歉意。