淺談中醫藥治療糖尿病腎病的體會

梁振剛

【摘 要】糖尿病腎病（DN）是糖尿病常見的嚴重并發癥，是一種以血管損害為主的腎小球病變。其發病多因微血管病變所致腎小球硬化、小動脈性腎硬化、腎盂腎炎及腎乳頭壞死，造成腎功能損害。

【關鍵詞】糖尿病腎病；中醫藥治療；臨床體會

糖尿病腎病（Diabetic nephropathy，DN）是糖尿病最常見而又難治的慢性微血管并發癥之一，是慢性高血糖導致一系列生化代謝紊亂和血流動力學改變引發的腎小球硬化癥。以腎小球肥大，系膜基質增寬，甚至腎小球纖維化、硬化為病理特征，臨床癥狀早期以微量白蛋白尿為主，進一步發展可出現漸進性腎功能損害、高血壓、水腫，嚴重者可出現腎功能衰竭，是糖尿病患者的主要死亡原因之一。近年來隨著我國糖尿病的發病率急劇增高，糖尿病腎病的發病率也有逐漸升高的趨勢。報道表明：糖尿病腎病的發病率在1型糖尿病中為40%～50%，2型糖尿病中約為34.7%。在西方國家中，糖尿病腎病已成為終末期腎病的主要原因，也是糖尿病死亡率升高的主要原因。當前，如何針對早期糖尿病腎病進行有效的治療已成為目前醫學界亟待解決的問題。因而，診治早期糖尿病腎病（Ⅲ期）就顯得至關重要，這與中醫經典《內經》中的“治未病”的觀點相吻合。現將筆者對中醫藥治療糖尿病腎病的體會介紹如下。

一、病名

“糖尿病腎病”屬祖國醫學“尿濁”、“消渴”、“虛勞”、“水腫”等病的范疇。上溯到《黃帝內經》，《靈樞·本臟》云：“心脆則善病消癉熱中。”肺、脾、肝、腎“脆”則“善病消癉易傷”。指出“消癉”的發生與心、肝、脾、肺、腎的虛弱相關，是消渴病的進一步發展。近代醫家呂仁和提出其中醫病名為“消渴病腎病”。

二、病因病機

《靈樞·五變》云：“五臟皆柔弱者善病消癉”。說明五臟虛弱是內在條件，《素問·通評虛實論》“消癉……肥貴人，則膏粱之疾也。”說明后天失養是外在因素。因此，稟賦不足、飲食失節、勞欲過度、情志失調都是DN的基本病因。DN病位在腎，多發于消渴的中、后期，辨證多為虛實夾雜，基本病機是陰虛燥熱、氣陰兩虛及瘀阻腎絡，“虛”和“瘀”是對DN病機的高度概括，在此共識的基礎之上，各醫家認識又略有差異。呂仁和在整理古代文獻的基礎上，參照現代醫學相關認識，結合臨床實踐，提出DN微型瘕病理假說，認為DN的發生、發展實質是糖尿病治不得法，遷延不愈，耗陰傷氣，痰、郁、熱、瘀互相膠結，積聚于腎之絡脈，虛、瘀、濕、濁是DN之基本病機，四者中虛是導致DN的始動因素，瘀是構成DN的病理基礎，而濕、濁、痰等是加重DN不可忽視的方面。時振聲認為DN以氣陰兩虛為主，臨床上常見的既有脾氣虧虛的癥狀，又有腎陰不足的癥狀，在氣陰兩虛的基礎上發展而來，久病必虛，久病必瘀。

三、治療

辨證論治是糖尿病腎病治療的關鍵。臨床上將DN分為3期：即早期或臨床期，氮質血癥期，腎衰期或尿毒癥期。將證型分為4型。

1.肝腎氣陰兩虛：多見于早期或臨床期糖尿病腎病。癥見腰膝酸痛，神疲乏力，少氣懶言，五心煩熱，咽干口燥，雙目干澀，視物模糊，眩暈耳鳴，或兼見心悸自汗，大便秘結，舌體胖舌質黯，苔白或少苔，脈沉細澀。治宜滋補肝腎，益氣養陰，方用杞菊地黃丸合生脈飲加減。同時合用具有降蛋白尿的清熱解毒類中藥。

2.脾腎氣陽兩虛：多見于臨床期或腎衰氮質血癥期糖尿病腎病。癥見腰膝酸痛，神疲乏力，畏寒肢冷，面足浮腫，脘腹脹滿，納呆便溏，夜尿多，舌胖黯有齒印，脈沉細無力。治當溫腎健脾，益氣活血，方予二仙湯合五苓散加減。持續大量蛋白尿、浮腫、低蛋白血癥者重用黃芪，并加用活血藥物。標證：①挾水濕者，輕者可加大腹皮、牛膝、車前子、防己、豬苓等；重者宜溫陽利水，用實脾飲；或健脾利水，防己黃芪湯合防己茯苓湯；②挾痰濁者加黃連、竹茹、陳皮等；氮質血癥，加用大黃或煎湯保留灌腸，扶正泄濁；③挾瘀血者可加活血化瘀之品。

3.氣血陰陽俱虛：多見于腎衰期糖尿病腎病。癥見腰膝酸痛，少氣懶言，面色黑，唇甲色淡，面目浮腫，尿少中便閉，大便干或溏，口干不欲飲，惡寒惡熱，舌胖有裂紋，苔白，脈沉細無力。治則為調補陰陽，益氣活血，方選當歸補血湯合濟生腎氣丸。

4.水氣凌心射肺：可見于未期或尿毒癥期。癥見胸悶，短氣不足以息，煩躁不安，甚或有瀕死感，心悸怔忡，張口抬肩，不能平臥，口唇青紫，四肢厥冷，大汗淋漓，舌質紫黯，苔白，脈疾數無力或細小短促或無根或結代。治療上多瀉肺逐水，方用己椒藶黃丸加味。

此外，糖尿病腎病的治療還應注意臨床用藥的加減。如有蛋白尿宜加玉米須、益母草、山藥、白茅根、芡實、金櫻子等；血尿者加生側柏葉、生艾葉、地榆、旱蓮草等；血糖高者加翻白草、荔枝核；高血壓加天麻、龍骨、鉤藤、菊花、石決明等；貧血者可加生熟地、當歸、黃芪、黃精等；胰島素抵抗者加黃連、仙靈脾、肉桂等。

糖尿病腎病的飲食，一般以新鮮蔬菜，精肉、蛋等品為宜，禁忌辛辣刺激之品。如《儒門事親》說：“不減滋味，不成嗜欲，不節喜怒，病已而復發”。《外臺秘要》說：“每間五六日空腹一食餅，以精羊肉及黃雌雞為，……宜食雞子馬肉，……牛乳暖如人體，湯即組組之，亦佳”。因此，保持情緒穩定，控制飲食，節制性欲等措施，對預防合治療本病有其實際意義。水腫者要限制鈉的攝入；出現腎病綜合征要增加蛋白質的入量。早期治療，盡可能控制血糖，使患者的血糖維持在正常范圍，又是防止和延緩腎臟病變發生的最重要的措施。預防感冒，保持呼吸道通暢，防止合并感染。

四、總結

糖尿病腎病的發生機制十分復雜，目前西醫治療無特效藥，臨床以控制血糖、血壓、血脂、降低蛋白尿等治療為主，但其價格昂貴，療程較長，不易被廣大患者所接受。而中醫藥對該病的治療作用往往是綜合作用的體現，所以有其優勢。但中醫治療目前尚未形成較統一的辨證分型和臨床療效標準，難以準確評估治療方法和衡量療效水平。我們應該以現代醫學的手段更深入、更嚴謹地闡釋中醫藥治療糖尿病周圍神經病變的機制和療效，更好地發揮中醫藥的優勢，進一步深入研究中醫藥治療糖尿病腎病的療效，以期在糖尿病腎病的防治方面取得新的突破。

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