術中精細化被膜解剖腺葉切除在分化型甲狀腺癌患者中的應用價值分析

陳正新

（永豐縣人民醫(yī)院，江西 吉安 331500）

分化型甲狀腺癌是一種常見的甲狀腺癌類型，其發(fā)生率約占甲狀腺癌總發(fā)生的90%[1]。目前，臨床上多采用全甲狀腺切除及中央?yún)^(qū)淋巴結清掃對分化型甲狀腺癌患者進行治療，但易損傷喉返神經及甲狀旁腺，影響患者生活質量[2]。因此，如何采取有效方式減少損傷喉返神經及甲狀旁腺是目前研究的重點問題[3]。本研究為探討術中精細化被膜解剖腺葉切除在分化型甲狀腺癌患者中的應用價值，對本院94例分化型甲狀腺癌患者進行研究。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2014年5月～2016年9月在本院行全甲狀腺切除術聯(lián)合單側中央?yún)^(qū)淋巴結清掃治療的分化行甲狀腺癌患者94例納入研究，按隨機數(shù)表法分為兩組，各47例。本研究已通過本院倫理委員會審核。對照組中男11例，女36例；年齡30～60歲，平均年齡（45.81±6.73）歲；TNM分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期22例，Ⅲ期15例。觀察組男12例，女35例；年齡30～59歲，平均年齡（45.78±6.71）歲；TNM分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期21例，Ⅲ期14例。對兩組臨床資料（年齡、TNM分期等）進行比較，差異無統(tǒng)計學意義，可對比。

1.2 方法 所有患者均行氣管插管全麻，做6.0～8.0 cm弧形切口于頸前胸骨，并于顯露喉返神經后進行腺葉切除。觀察組給予術中精細化被膜解剖腺葉切除：為顯露雙側腺葉將甲狀腺真假被膜銳性分離，并于解剖甲狀腺上極后實施環(huán)甲間隙分離，保留甲狀旁腺原位，結扎并切斷甲狀腺真被膜終末分支。為暴露環(huán)狀軟骨下方0.5～1.0 cm處喉返神經，由外向內牽拉展平腺體，將甲狀腺下極動靜脈終極分支緊貼真被膜向下分離、切斷并結扎，依次切除Berry韌帶及患側腺葉，將對側腺葉及峽部以相同的方法切除，之后清掃中央淋巴結。對照組實施常規(guī)腺葉切除：為顯露雙側腺葉將甲狀腺真假被膜鈍性分離，顯露喉返神經，遵循上近下遠的原則切除患側腺體及甲狀腺上、下極血管，集束切斷和結扎甲狀腺被膜外組織后，使用和觀察組相同的方法進行后續(xù)操作。兩組術后均持續(xù)1～3 d預防性使用甲狀腺素片及鈣劑，留置平壓引流管，并通過家庭訪視、門診隨診、電話隨訪等形式進行6個月隨訪。

1.3 評價指標 ①分別于術前和術后7 d對患者血清PTH及Ca2+濃度進行檢測；②記錄術中出血量、手術時間及淋巴清掃個數(shù)；③統(tǒng)計術后喉返神經損傷、甲狀旁腺損傷、低鈣血癥發(fā)生情況；并經6個月隨訪，統(tǒng)計局部復發(fā)、遠處轉移等情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以百分數(shù)和例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組血清PTH、Ca2+濃度變化對比 與術前相比，兩組術后PTH濃度均明顯改善，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；與對照組和術前相比，觀察組術后血清Ca2+濃度變化不大，差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 兩組血清PTH、Ca2+濃度變化對比（±s）Table 1 Comparison of serum PTH and Ca2+concentration between the two groups(±s)

表1 兩組血清PTH、Ca2+濃度變化對比（±s）Table 1 Comparison of serum PTH and Ca2+concentration between the two groups(±s)

注：與同組術前比較，aP＜0.05

時間術前術后7 d Ca2+（mmol/L）2.14±0.13 2.15±0.09 0.434＞0.05 1.95±0.58a 2.13±0.09 1.874＞0.05組別對照組（n=47）觀察組（n=47）t值P值對照組（n=47）觀察組（n=47）t值P值PTH（mg/ml）51.47±10.27 50.74±10.98 0.333＞0.05 16.88±2.29a 31.63±6.07a 15.587＜0.05

2.2 兩組術中相關指標對比 對照組淋巴清掃數(shù)量、手術時間及術中出血量與觀察組比較，差異無統(tǒng)計學意義，見表2。

表2 兩組術中相關指標對比（±s）Table 2 Comparison of intraoperative indexes between the two groups(±s)

表2 兩組術中相關指標對比（±s）Table 2 Comparison of intraoperative indexes between the two groups(±s)

P值＞0.05＞0.05＞0.05項目術中出血量（ml）手術時間（min）淋巴清掃數(shù)量（個）對照組（n=47）17.24±4.43 69.69±10.35 5.01±1.28觀察組（n=47）16.97±4.36 71.01±10.53 4.96±1.28 t值0.098 0.613 0.189

2.3 兩組并發(fā)癥及復發(fā)情況比較 觀察組暫時性喉返神經損傷3例，低鈣血癥1例，總發(fā)生率8.51%（4/47）；對照組暫時性喉返神經損傷5例，低鈣血癥4例，甲狀旁腺損傷7例，總發(fā)生率34.04%（16/47），組間比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=9.146，P＜0.05）。觀察組局部復發(fā)率2.13%（1/47）與對照組6.38%（3/47）比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.261，P＞0.05）。

3 討論

外科手術是治療分化型甲狀腺癌的主要方法，其中全甲狀腺切除術具有較好的手術徹底性和完整性，可有效降低術后腫瘤復發(fā)及遠處轉移發(fā)生率[4]。但術后易發(fā)生暫時性甚至是永久性的甲狀旁腺功能減退、喉返神經損傷等并發(fā)癥，對患者生活質量造成影響。因此，尋找一種更為有效的方式進一步減少其術后并發(fā)癥已成為目前的研究重點。

本研究中，觀察組術中出血量、手術時間、淋巴清掃數(shù)量及術后7 d Ca2+濃度和對照組比較差異不顯著，而術后7 d觀察組血清PTH明顯高于對照組，表明術中精細化被膜解剖腺葉切除具有常規(guī)腺葉切除術相同的手術效果，可有效減少血清PTH及Ca2+濃度的波動性。常規(guī)腺葉切除術因鈍性分離真被膜、集束狀結扎等操作，將應發(fā)甲狀腺供血障礙，甚至發(fā)生甲狀旁腺梗死、壞死、缺血等，造成引發(fā)甲狀旁腺功能減退[5-6]。因此，為確保手術安全性，有效保證術野清晰，避免誤切，維持甲狀旁腺血供顯得尤為重要。術中精細化被膜解剖腺葉切除術中均緊貼甲狀腺真被膜實施解剖和分離，可維持甲狀旁腺血供；同時保留甲狀旁腺，可最大程度維持甲狀旁腺組織血供及結構，減少損傷甲狀旁腺的風險性[7]。本研究中，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，證實術中精細化被膜解剖腺葉切除可減少損傷甲狀旁腺及喉返神經，具有較高的安全性。術中精細化被膜解剖腺葉切除中實施環(huán)甲隙顯露喉返神經，可有效減少損傷喉返神經[8]；同時，術中實施銳性分離、精細保護、定位標記等措施可有效避免誤切，保證手術的安全性。本研究中，兩組復發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學意義，表明術中精細化被膜解剖腺葉切除具有和常規(guī)治療相同的復發(fā)控制效果。

綜上所述，在分化型甲狀腺癌患者治療中實施術中精細化被膜解剖腺葉切除具有較好的手術效果，可減少損傷喉返神及甲狀旁腺，提高手術安全性，值得臨床推廣。

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