機械通氣（SIMV+PEEP）和嗎啡聯合治療重癥急性左心衰竭

甘光平，詹瓊華，邱萬斌

（江西省贛州市信豐縣人民醫院，江西 贛州 341600）

重癥急性左心衰竭主要是因為患者突然發生心臟結構以及功能異常，導致患者在短期內的心排血量顯著降低，患者的組織器官灌注不足，受累心室后向的靜脈急性淤血[1]。重癥急性左心衰竭會導致全身臟器器官呈不可逆缺氧性損害，甚至會危及患者的生命。常規的氧療和藥物治療對于重癥急性左心衰竭患者來說，治療效果并不是很好[2]。在本文中，本院通過采用機械通氣（SIMV+PEEP）和嗎啡聯合治療重癥急性左心衰竭的臨床治療效果進行分析，總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用隨機數字法將2013年6月～2016年6月所在科室60例重癥急性左心衰竭患者分為對照組和治療組進行統計分析，每組30例。治療組，男18例，女12例，年齡45～82歲；按照基礎心臟病分析，冠心病15例，風心病8例，擴張型心肌病6例，心肌炎1例。在30例對照組患者當中，男17例，女13例，年齡42～80歲；按照基礎心臟疾病分析，冠心病10例，風心病6例，室間隔缺損2例，心肌炎3例，擴張性心肌病9例[3]。兩組患者臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 方法 對照組開展常規治療，主要包括鎮靜治療、利尿、強心，擴張血管，解除氣道痙攣，平喘，吸氧（流量5～10 L/min）。治療組患者在常規強心、利尿的基礎上，給予氣管插管呼吸機輔助呼吸的同時使用嗎啡[東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司（國產）；國藥準字H20013351]皮注或靜脈滴注治療。嗎啡5～10 mg，皮注或靜脈滴注，1～2 h之后根據患者的病情情況加用5～10 mg的量。

1.3 機械通氣指征 本次研究中使用機械通氣治療的指征主要包括以下幾點：①重癥急性左心衰，或并發急性肺水腫，以及心源性休克等危急重癥；②施行常規治療措施至少2 h，但臨床表現好轉不明顯，甚至惡化；③存在意識障礙；④持續監測動脈血氣分析結果，PaO2不足60 mmHg，且PaCO2超過35 mmHg。

1.4 機械通氣方法 機械通氣治療前給予鎮靜劑，保證患者能夠耐受本次治療。開口塞入喉罩，完全罩住患者聲門，連接呼吸機，給予純氧，待缺氧狀況得到有效改善后，經由喉罩插入氣囊導管，沿呼吸道繼續下探，直至合適位置停止，去除喉罩，確認氣囊導管位置合適后，固定導管，給予機械通氣；呼吸機參數設置，潮氣量設定400～500 ml，呼吸頻率設定18～22次/min，吸呼比設定1:1.5，PEEP設定4～10 cmH2O。嗎啡停藥指征，雙肺濕羅音大幅度減弱[4-5]。

1.5 評價標準 本次研究觀察指標主要包括臨床治療效果、血氣分析及血液動力學檢測結果以及不良反應發生率。其中治療效果標準如下，顯效：患者的各項臨床指標（血壓、心率、呼吸）穩定，動脈血氣指標穩定；有效：患者的各項臨床指標（血壓、心率、呼吸）逐漸穩定，動脈血氣指標有所改善；無效：患者的病情加重。

1.6 統計學方法 利用Epidata3.0軟件錄入所有的數據，采用SPSS 15.0的統計學軟件對本次研究的觀察指標開展統計，計數資料以百分數和例數表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療效果比較 相對于對照組，治療組患者的治療效果更好，差異有統計學意義（χ2=6.6667，P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療效果比較（n）Table 1 Comparison of therapeutic effect between the two groups(n)

2.2 兩組血氣分析及血液動力學指標對比 治療組患者治療1 h后HR、RR、BE均顯著高于對照組（P＜0.05）；治療組患者治療1 h后，PaO2、PaCO2、SatO2以及pH均明顯低于對照組，（P＜0.05）；治療組患者治療1 h后檢測MAP與對照組相比較，差異無統計學意義，見表2。

2.3 兩組預后及轉歸比較 本次研究，治療組中30例患者中，25例患者經過機械通氣治療后紫紺明顯緩解，連接呼吸機之后30 min～2 h后，缺氧狀況明顯得到有效改善，而且心率速度大幅度下降；治療組患者平均住院時間（14.85±5.39）d；死亡5例，均在7 d死亡，死因包括，心源性休克3例，心律失常1例，多器官衰竭1例。

對照組30例患者中，18例患者經過機械通氣治療后紫紺明顯緩解，連接呼吸機之后30 min～2 h后，缺氧狀況明顯得到有效改善，而且心率速度大幅度下降；治療組患者平均住院時間（18.96±6.08）d；死亡10例，均在7 d死亡，死因包括，心源性休克5例，心律失常2例，多器官衰竭1例，血管內彌漫性凝血1例。

表2 兩組患者血氣分析及血液動力學指標對比（±s）Table 2 Comparison of blood gas analysis and hemodynamic indexes between two groups(±s)

表2 兩組患者血氣分析及血液動力學指標對比（±s）Table 2 Comparison of blood gas analysis and hemodynamic indexes between two groups(±s)

注：同對照組及治療前比較，aP＜0.05

項目RR（次/min）HR（次/min）pH SatO2 PaO2（mmHg）PaCO2（mmHg）MAP（mmHg）BE（mmol/L）對照組（n=30）35.11±6.30 25.85±6.28 138.28±8.46 90.45±10.23 7.02±0.12 7.10±0.18 57.88±3.65 75.94±3.01 59.86±9.20 67.74±9.55 56.66±11.50 47.33±8.86 95.72±8.23 97.34±9.45 7.25±2.91 5.39±2.54時間治療前治療1 h治療前治療1 h治療前治療1 h治療前治療1 h治療前治療1 h治療前治療1 h治療前治療1 h治療前治療1 h治療組（n=30）35.80±6.23 20.88±6.21a 138.21±8.43 86.89±12.36a 7.22±0.13 7.39±0.21a 57.90±3.69 92.12±2.96a 59.90±9.13 85.47±10.28a 56.63±11.47 34.96±7.21a 95.76±8.30 108.75±10.64 7.28±2.93 3.28±2.15a

3 討論

重癥急性左心衰竭是一種發病快、病情發展迅速、易導致死亡的急性病。該疾病會導致全身臟器器官呈不可逆缺氧性、代謝性損害，甚至會危及患者的生命。

機械通氣（SIMV+PEEP）治療多用于呼吸監護病房，目前也可用于CCU病房重癥急性左心衰患者的搶救中。由于重癥急性左心衰竭易病情發展迅速且易造成呼吸衰竭，此時單獨應用藥物治療往往難以達到理想效果，而機械通氣理論上可通過增加氣道壓、胸內壓，降低心室內壓和胸腔內壓之間的跨壁壓，從而有助于改善患者的心力衰竭癥狀，降低心排血量[7]。隨著心功能不全病理生理相關研究不斷深入，更多的人主張在對重度急性左心衰進行治療時，在呼吸機支持治療基礎上給予鎮靜治療。嗎啡是阿片類受體激動劑，在人體內主要通過激活μ受體生產內源性的抗痛藥物內啡肽，從而起到鎮痛作用。此外，嗎啡還具有鎮咳、鎮靜、減輕心臟負荷等作用。在使用機械通氣（SIMV+PEEP）治療的同時配合使用嗎啡，不僅能夠迅速緩解患者心力衰竭癥狀，同時還能夠改善患者通氣功能、血容量，減輕或消除患者的焦慮和煩躁情緒，促使呼吸肌做功減少，促使機體耗氧量降低，從而有效提高重癥急性左心衰竭疾病的臨床治療效果[8]。

本次研究中，治療組患者的治療效果好于對照組，而且治療組患者治療1 h后HR、RR、BE均顯著高于對照組（P＜0.05）；治療組患者治療1 h后，PaO2、PaCO2、SatO2以及pH均明顯低于對照組（P＜0.05）；治療組患者治療1 h后檢測MAP與對照組相比較，差異無統計學意義；提示嗎啡+PEEP能夠促使生命體征平穩，改善血氣分析觀察指標水平。

綜上所述，采用機械通氣（SIMV+PEEP）和嗎啡聯合治療重癥急性左心衰竭具有良好的治療效果，因此值得臨床上推廣使用。

[1] 黃應泉.無創機械通氣對ICU急性左心衰竭患者搶救效果的影響觀察[J].當代醫學,2015,21(21):25-26.

[2] 莫必華,劉艷秀,權學良,等.咪達唑侖聯合嗎啡在重癥急性左心衰竭機械通氣中的鎮靜效果研究[J].華西醫學,2012,27(6):848-850.

[3] 李多含,仝振亞,李明霞.序貫性通氣治療重癥急性左心衰竭伴呼吸衰竭的療效觀察[J].中國醫藥科學,2011,1(13):62-64.

[4] 彭超華,陳雪梅,唐晉,等.嗎啡聯合有創呼吸機輔助通氣治療重癥急性左心衰竭的療效[J].現代生物醫學進展,2015,15(15):2885-2887.

[5] 陳曉文.重癥急性左心衰竭患者機械通氣時采用咪達唑侖與嗎啡聯合持續鎮靜的效果[J].中國老年學雜志,2013,33(13):3201-3202.

[6] 沈金蓉,李小晴,趙晉容,等.無創機械通氣聯合嗎啡治療左心衰竭臨床觀察[J].醫學理論與實踐,2012,25(7):785.

[7] 沈寧,羅書裕,陳揚波,等.急性重癥左心衰竭患者機械通氣38例臨床分析[J].嶺南急診醫學雜志,2012,17(1):11-12.

[8] 汪聰,張燁,陳燦兵.機械通氣輔助治療急性心肌梗死合并重癥左心衰竭的效果觀察[J].當代醫學,2017,23(23):117-119.