大病保險取消支付限額實施情況初探

張 珂

江蘇省淮安市社會醫療保險基金管理中心

引言

隨著保障范圍的拓展、保障內涵的提升，保基本還是保大病，特別是是否應取消醫療保險最高支付限額成為各界討論的熱點內容。由于這一內容涉及到政策設計的公平與效率、基金管理的績效和安全、經辦能力的提升與創新等切實問題，因此也倍受各界關注。對此，本文試從某市職工大病保險取消支付限額兩年來的情況做一個簡要分析。

一、基本情況

1、政策規定。某市于2000年元月啟動職工基本醫療保險，同時相應出臺了建立職工大病醫療保險的意見，在基本醫療保險之外，建立由經辦機構統一管理、專戶運行的大病醫療保險。大病保險繳費按照8元/月人，費用一般由單位繳納，在職工代表大會同意的前提下也可以由個人繳納。對基本醫療保險最高支付限額以上至15萬元以下(含15萬元)的政策范圍內的醫療費用按照90%的比例進行報銷。從2012年起(實際文件于7月份出臺)，職工補充醫療保險(即大病醫療保險)不再設置最高支付限額。

2、與居民大病醫療保險的比較。2013年起試點實施城鄉居民大病醫療保險，就全市居民醫保進行統一招標，確定中標的商業保險公司進行經辦。從籌資標準和保障待遇上看，職工醫保和居民醫保有一定的梯度，體現多層次的特點。

3、運行情況。2012年職工大病保險參保人數267588人，享受待遇人數1429人，占總人數的5.3‰。基金收入2412萬元，支出2369萬元，結余率為2%。

4、主要特點。一是覆蓋面廣。要求所有參保單位和個人(包括需個人全額繳費的自由職業者)在參加基本醫療保險同時參加大病保險，從2008年后大病保險參保人數與基本醫療保險參保人數保持了一致，最大程度地遵循了大數法則。二是連續性強。根據市政府文件，從職工醫保制度建立的同時，就由經辦機構同步運行。2008年經市政府常務會議討論同意，自當年7月份開始由商業保險機構經辦大病保險。三是區分度高。盡管居民醫保也于2013年取消封頂線，但是從政策設計看，無論是籌資標準、起付標準和報銷比例上都體現一定的差異。

二、政策實施情況

1、享受人數及費用變化情況。一是2013年參保人數有所增長，主要是取消封頂線后，參保人員的醫療費用得到部分釋放，人們愿意在可承擔的情況下繼續治療，但在2012年，因為政策出臺時間和宣傳跟進等原因，有部分人員在醫療費用達到大病保險封頂線后，沒有繼續進行治療。二是個人平均自付率保持平衡。兩年個人醫療總費用的自付水平在26%左右，并沒有因為放寬限額后，醫院轉稼部分支出，造成個人負擔同時加重的情況，說明該市結算方式能夠形成較好的分擔機制。(見表1)

表1 2012、2013年1-9月份大額醫療費用發生情況對比表

2、主要特征。一是急性搶救性人員(如急性心肌梗死、腦干梗塞、呼吸衰竭等)的比重相對較高。從資料上看，2012、2013兩年中，大病人員中急性搶救性病種的比例分別為61%和50%，急性病搶救以及后續治療的費用將是需要重點關注的焦點。二是連續享受大病保險待遇人員比重較少。2013年大病人員中，有3人為上一年的大病人員，僅占本年總人數的15%。對這一部分人群可以通過辦理家庭病床、實行打包付費的方式壓縮其平均費用。三是心腦血管疾病(心肌梗死、擴張性心肌病、腦干梗塞等)比重較大。2012、2013年心腦血管疾病患者占大病總人數的53%和50%。對此，應著重加強對心腦血管疾病的預防保健教育，提高預防支出成本，可以相應減少疾病費用支出。

三、政策評價和建議

1、取消封項線應穩妥推進。應保持積極慎重的態度，可以根據本地實際，在步驟上先易后難，由于職工醫保繳費水平較高且以單位和個人繳費為主，可以從職工醫保入手進行嘗試，提高政策吸引力。而居民醫保政府補助較高，所以在大病保險保障時應適當提高個人分擔比例。

2、加強對重大疾病人員的醫療費用管理。對重病患者可以采取精細化管理，抓大不放小，嘗試引入專家會審機制，全程跟蹤重病病人搶救期的醫療費用構成以及重病搶救后恢復期的后續治療方案，給出合理評價，并通過實施總額預算付費、形成合理分擔機制、規范使用三目錄范圍外項目、開展信息實時監控、加大醫療費用稽核等方式，在對大重病人因病施治的同時，確保費用使用合理。

3、配套做好相關工作。做好相關數據精算工作，利用商業保險公司的力量，增加政策緩沖強度，加大基金抗壓能力。同時重視宣傳引導工作，讓患者認識到基金共濟使用的大道理，要把政策用足、要把錢用好，使基金真正花在刀刃上，應減少隨意浪費行為。

四、結語

綜上所述，某地較早實施的大病保險，作為基本醫療保險的有效補充，很好地消除了關于保基本還是保大病的爭論，而且從費用的角度進行了有效的銜接。而該地將大病保險委托給商業保險經辦，也與當前總體趨勢契合。

[1]仇雨臨.大病保險的定位與治理[J].山東社會科學.2017(04)