極低出生體質量兒窒息復蘇后凝血功能檢測的意義

馬 娟，汪 麗，李宛衛，史 源，李雪蓮

(第三軍醫大學大坪醫院兒科,重慶 400042)

出生體質量在1 000～1 499 g的新生兒為極低出生體質量兒，其出生時凝血因子活性差，器官功能尚不成熟，窒息復蘇后容易發生彌散性血管內凝血(DIC)、肺出血、顱內出血等并發癥[1]。雖然新生兒急救學和生殖醫學的進步顯著提高了極低出生體質量兒存活率，但是關于該類患兒的臨床綜合管理還需加強，以進一步提高患兒存活率以及生存質量，促進患兒各臟器發育。近年來，臨床研究多偏向足月新生兒窒息復蘇凝血功能研究，然而對極低出生體質量兒窒息復蘇凝血功能的相關研究甚少，對該類患兒窒息復蘇后凝血功能變化特征及監測其凝血功能的意義了解不夠深入，不利于提高該類患兒臨床管理。為提高今后該類患兒臨床管理質量，改善患兒生存質量，本研究探討不同窒息程度的極低出生體質量患兒窒息復蘇后凝血功能變化，分析常規監測凝血功能的意義，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年9月至2016年8月本院兒科新生兒重癥監護病房(NICU)收治的90例極低出生體質量兒，輕度窒息為A組(34例)，重度窒息為B組(22例)，無窒息為C組(34例)。A組：男18例，女16例；出生體質量(1 240.51±349.21)g；胎齡(30.52±0.85)周。B組：男10例，女12例；出生體質量(1 232.70±351.04)g；胎齡(30.95±0.78)周。C組：男17例，女17例；出生體質量(1 208.91±360.95)g；胎齡(31.02±0.70)周。3組患兒性別、出生體質量、胎齡比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。然后按窒息復蘇后是否行常規監測分為常規監測組和非常規監測組，每組28例。常規監測組：男16例，女12例；出生體質量(1 282.03±327.26)g；胎齡(30.68±0.64)周。非常規監測組：男14例，女14例；出生體質量(1 270.81±331.99)g；胎齡(30.91±0.74)周。常規監測組和非常規監測組性別、出生體質量、胎齡比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入及排除標準 納入標準：按照《新生兒窒息診斷和分度標準建議》[2]診斷為新生兒窒息，患兒家屬均簽署知情同意書。排除標準：嚴重感染、先天性血液系統病、遺傳代謝病；新生兒娩出前受母體因素影響，例如妊娠糖尿病、妊娠高血壓、胎盤早剝、母體免疫性疾病、母體血液病[3]。

1.3方法 出生后1、24、48 h抽靜脈血1.8 mL，經全自動凝血分析儀(Sysmex CA-1500)檢測D-二聚體(D-D)、纖維蛋白原(FIB)、凝血酶時間(TT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)，德國Siemens公司提供試劑盒，操作方法按試劑盒說明書進行。給予達到DIC診斷標準者每次6 h，50 U/kg，3～7 d肝素皮下注射；未達標準者行冰凍血漿靜脈滴注，10 mL/kg。出血性疾病的診斷：于48 h后行頭顱B超診斷[4]，出血性疾病參考《新生兒窒息多器官損害的臨床診斷標準》和《實用新生兒學》。根據凝血功能指標異常變化及時給予對癥處理。

1.4觀察指標 觀察A、B、C 3組患兒出生1、24、48 h后D-D、FIB、TT、APTT、PT水平。對比常規監測組和非常規監測組患兒出血性疾發生情況。

2 結 果

2.13組患兒凝血功能動態比較 出生后1 h時3組患兒凝血功能指標差異無統計學意義(P>0.05)；24 h時B組FIB水平最低，D-D水平最高，與A、C組比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；48 h時B組FIB水平最低，D-D水平最高，與A、C組比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 出生后不同時間3組患兒凝血功能指標變化比較

注：與B組24 h比較，*P<0.05；與B組48 h比較，#P<0.05

2.2常規監測組與非常規監測組出血性疾病發生率比較 常規監測組發生率為7.14%，非常規監測組為21.43%，兩組比較差異有統計學意義(χ2=8.10，P<0.05)。見表2。

表2 常規監測組與非常規監測組發生出血性疾病比較

3 討 論

目前許多研究者發現，與無窒息足月新生兒比較，合并窒息史的極低出生體質量兒出生后APTT、PT值明顯延長，指出窒息使患兒缺氧，損傷血管內皮細胞，釋放大量炎癥介質，前列腺素水平降低，最終打破抗凝和凝血平衡，有出血傾向，早產合并極低出生體質量患兒更嚴重[5-6]。極低出生體質量兒凝血和止血功能差，各器官發育極不成熟，器官自我調節能力差，以上因素導致這類胎兒出生后極容易發生出血性疾病。陳偉忠[7]研究發現，早產窒息兒TT、PT、APTT隨患兒胎齡減小、體質量減小而延長，FIB減少。

APTT則是反映血漿內源凝血因子FⅢ、FⅨ、FⅪ、FⅫ共同途徑中FⅡ、FⅠ、FⅤ、FⅩ的水平；PT反映血漿外源凝血系統中Fg、FⅩ、FV等凝血因子水平[8]。本研究的研究對象均為極低出生體質量兒，A、B、C 3組患兒出生1 h后5項凝血指標水平差異均無統計學意義(P>0.05)。而隨著時間延長，發現出生后1、24、48 h 3組患兒5項凝血指標是一個動態變化過程，凝血指標的異常在第48小時有所緩和；但無論是在24 h時還是在48 h時，B組FIB水平均最低，而D-D水平均最高，且差異均有統計學意義(P<0.05)。FIB主要用于監測溶栓治療、血栓性疾病診斷、出血性疾病診斷；D-D是判斷纖溶、凝血的重要指標，多項研究發現D-D在凝血功能紊亂，尤其是DIC早期診斷中具有較高特異度和敏感度[9]。本研究中B組與A、C組的差異提示重度窒息組發生出血性疾病的風險更大。李成哲[10]研究發現，在早產低出生體質量窒息患兒復蘇后分別采取常規凝血功能監測和非常規監測取得不同的預防效果，前者72 h出血性疾病發生率為11.01%，低于后者的30.14%，差異有統計學意義(P<0.05)，與本研究結果相似，提示進行規范、嚴格的凝血功能監測有利于及時發現極低出生體質量窒息患兒復蘇期間異常情況，及時干預，從而減少并發癥的發生。

綜上所述，極低出生體質量兒窒息患兒復蘇后凝血功能存在動態變化，以重度窒息患兒最明顯，給予規范、嚴格的監測能及時干預，有效預防并發癥的發生。

[1]富琴琴,鄧慶先,林梅芳,等.窒息復蘇后極低出生體質量兒凝血功能的監測及臨床意義[J].浙江醫學,2016,38(20):1662-1665.

[2]江霞輝,陳健,鄧松青,等.新生兒窒息復蘇后早期凝血功能變化與臨床意義[J].中國基層醫藥,2014,21(11):1633-1635.

[3]鄒海珊,梁桂蘭,梁潔瑩,等.新生窒息患兒早期凝血功能檢測的臨床意義[J].實驗與檢驗醫學,2016,34(3):369-371.

[4]汪洪,巴玲麗,姚淑文,等.窒息新生兒凝血功能變化[J].微循環學雜志,2014,14(1):25-26.

[5]黃麗清,周喜友,袁康凱,等.低出生體質量新生兒常用凝血功能參數變化的研究[J].中國當代醫藥,2014,21(14):46-47.

[6]李霞.早產兒凝血功能指標變化及凝血時間監測的臨床意義分析[J].現代診斷與治療,2014，25(16):3620-3621.

[7]陳偉忠.足月新生兒窒息后凝血功能狀態的臨床觀察[J].中國實用醫藥,2015,33(12):112-113.

[8]王國川,周曉璐,張亞莉,等.新生兒凝血功能檢查及臨床意義初探[J].基層醫學論壇,2014,21(34):4700-4701.

[9]李杰.凝血檢驗危急值在重癥新生兒病房的應用價值[J].當代醫學,2014,24(1):53-54.

[10]李成哲.凝血檢驗危急值用于重癥新生兒病情預測的價值分析[J].中國醫藥科學,2015,17(1):167-169.