糖尿病的圍手術期處理

劉清敏

1 糖尿病患者術前評估及處理

在所接收的外科治療的糖尿病患者之中有70%在術前就已經確診為糖尿病，還有30%是術前沒有確診的，這部分是在接受了外科治療之后因為出現了并發癥才被補充診斷出患有糖尿病。按WHO對糖尿病的診斷標準[1]，符合下列條件者，即可診斷為糖尿病。癥狀+隨機血糖≥11.1 mmol/L，或空腹血糖≥7.0 mmol/L，或OGGT中2 h血糖≥11.1 mmol/L。癥狀不典型者，需另一天再次證實。由于手術應激，兒茶酚胺、皮質激素、胰高血糖素和生長激素等拮抗胰島素、抑制胰島素分泌的激素增加。且患者的精神緊張、手術疼痛、出血以及缺氧等情況都會加重應激反應。因此一般在手術之中會使血糖上升1.1 mmol/L，如果是大手術則會導致血糖平均上升2.05～4.55 mmol/L。并且在手術過程之中，麻醉劑能夠讓血糖水平上升0.55～2.75 mmol/L，對于血糖水平影響比較小的麻醉劑主要有安氟醚以及異氟烷；能夠讓血糖水平有中度升高的則有氟烷、環丙烷；可以讓血糖水平出現明顯升高的則主要是有乙醚、三氯乙烯、硫噴妥鈉，這幾種會明顯影響血糖水平的麻醉劑盡可能不用。如果非用不可，那么就必須要聯合幾種麻醉劑藥，盡可能的減少不良反應，同時還要盡可能控制好用藥劑量[2]。鑒于以上影響血糖的諸多因素，無論擇期手術還是急診手術，術前均應根據手術的大小作必要的術前檢查，如血常規、出血和凝血時間、尿常規、血糖、電解質、肝功、腎功、心電圖及眼底等。術前血糖控制尤為重要，一般認為擇期手術患者血糖應控制在6.7～10.0 mmol/L。血糖控制有兩種方法：（1）擇期手術：無論l型或2型DM，術前3天停用口服降糖藥，改為胰島素皮下注射。多采用三餐前短效胰島素+睡前中效胰島素一天四次強化治療。劑量因人而異，需要根據測得血糖指導胰島素的劑量調整。因為大部分患者在術中以及術后都需要使用胰島素，所以術前讓其擁有一個短期的胰島素適應過程以及掌握好劑量是非常有必要的[3]。（2）急診手術：糖尿病患者如果發生了外傷或者是急腹癥（如急性闌尾炎、化膿性膽管炎等），通常都會導致原來的糖尿病加重，嚴重的甚至是可能會導致酮癥酸中毒。應先用生理鹽水500 ml加胰島素12 u，根據血糖濃度以0.5～5.0 u/h的靜脈滴，將血糖控制在在8～15 mmol/L，直到尿酮體消失，水電解質紊亂有所糾正時再開展手術[4]。

2 糖尿病患者手術期間的處理

消化道外或不影響患者進食的手術，如疝修補術、乳房切除及大隱靜脈剝脫等對糖尿病患者的血糖影響相對較小。而腦垂體切除和腎上腺切除術等，術后可使胰島素拮抗激素減少，致使糖尿病患者的血糖有降低趨勢。糖尿病患者手術日需要禁食者，安排在上午進行手術為宜，術前常規測定空腹血糖、尿糖及酮體。大中型手術及脊髓麻醉或全身麻醉者，應留置導尿管，以便術中觀察尿量及酮體的監測[5]。小手術一般僅需單純控制飲食或口服降糖藥物即可控制血糖。較大的手術應建立兩條靜脈通路。一條用以輸注葡萄糖加胰島素液為主，另一條以供輸血或其他液體。術中隨時根據血糖調整葡萄糖與胰島素的比例，一般為3～ 5g糖加胰島素l u，用法為10%葡萄糖500 ml+胰島素lO u+kcl 10 ml 脈滴注。或將胰島素20 u加在500 ml生理鹽水中，根據血糖濃度，開始以l u/h 胰島素靜脈滴注，同時以5%葡萄糖100 ml/h的速度滴注，術中2～3 h測血糖1次，使術中血糖保持在7～12 mmol/L。另外，DM患者因為組織水腫、脆弱、血管壁增厚、彈性差的原因，很容易出現受損甚至是滲血的情況。進而出現局部組織積液，讓傷口開裂或者是感染的機會增加。在手術時要盡可能的縮短手術時間，嚴格的進行無菌操作，操作時要輕柔，避免采用電刀，防止加重對組織細胞的損害。止血要細致，縫合要嚴密。對有出血傾向者，術中使用止血劑。對胸腹腔手術野應根據具體情況放置適當的引流物。術中酌情給予抗生素，以預防感染。

3 糖尿病的術后管理

DM對外科手術所帶來的影響主要是與術后兩周之內的血糖控制有著密切關系，空腹血糖一般以7.8 mmol/L以下為宜。（1）在小手術之后可以進行常規進食，如果沒有傷口感染以及滲液的情況，那么可以繼續采用術前的資料方案。如血糖＞10 mmol/L，則必須要在餐前進行皮下注射胰島素。（2）對于進行了中、大手術的患者則應該在回到病房之后立刻對血糖、尿酮體進行測試。即使是不能進食也需要采用靜脈滴注胰島素的措施。成人每日應供給所需葡萄糖150～250 g,液體量3 000～4 000 ml，葡萄糖與胰島素的比例一般按3～6 g∶1 u，因為每一個患者在術后所出現的反應存在不同，所以要求6 h測血糖、尿酮體1次，同時根據所測得的數據來指導調整胰島素用量。保持血糖7.3～7.8 mmol/L，確保不會出現低血糖癥以及不發生酮癥酸中毒的情況。術后3～4天可逐漸恢復正常飲食，胰島素可1天4次注射或1天2次注射。劑量及劑型依據血糖酌定。術后感染在糖尿病患者中發生率較高[6-8]。感染率高的原因和營養不良、小血管病變、失水、外周供血減少等諸多因素有著密切的關系。術后易發生肺部感染，傷口感染，傷口裂開，敗血癥，泌尿系感染等，故須密切觀察呼吸、體溫、白細胞的改變、手術局部的癥狀、體征。必要時進行細菌培養及藥敏試驗，以便足量、有效抗生素控制感染。同時警惕真菌感染。還有，DM患者術后出現心、腦、腎等并發癥機會較多，應注意觀察心、腎功能，二氧化碳結合力、鉀、鈉、氯等變化，做好全身監護、治療工作。

[1] 郭冬梅. 糖尿病患者的術前評估與麻醉選擇分析[J]. 糖尿病新世界，2015，18（3）：163.

[2] 趙輝. 探析糖尿病患者的術前評估及麻醉選擇[J]. 糖尿病新世界，2015，18（5）：129.

[3] 阮雁捷，郭冠軍，馮玉，等. 糖尿病手術患者麻醉方式對術后感染與血流動力學及血糖的影響[J]. 中華醫院感染學雜志，2017，27（17）：3933-3935.

[4] 胡紹文，郭瑞林. 實用糖尿病學[M]. 北京：人民軍醫出版社，2003.

[5] 董硯虎，錢榮立. 糖尿病及其并發癥當代治療[M]. 濟南：山東科學技術出版出社，1994.

[6] 喬小麗，李玲. 糖尿病患者腹部外科手術中圍術期護理干預的臨床效果[J]. 臨床醫學研究與實踐，2017，2（25）：179-180.

[7] 曹愛萍. 淺談糖尿病患者圍手術期的血糖管理[J]. 世界最新醫學信息文摘，2017，17（57）：56，59.

[8] 冷云鵬. 糖尿病病人術后疼痛護理管理效果分析[J]. 糖尿病新世界，2016，19（3）：176-178.