銀杏二萜內酯葡胺注射液用于6300例缺血性腦卒中患者的上市后臨床安全性再評價研究

周莉+高穎+賴新星+徐天舒+于明+王珩+趙建軍+譚子虎

[摘要] 進一步評價銀杏二萜內酯葡胺注射液上市后擴大用藥人群范圍對缺血性腦卒中患者的臨床安全性。采用多中心、前瞻性、開放、非對照的臨床研究設計方法，于2013年6月—2014年12月，在82家臨床單位開展銀杏二萜內酯葡胺注射液上市后臨床安全性再評價研究。完成病例入組6 300例，試驗中，共觀察記錄到29例次不良反應，ADR發生率為0.46%，其中約86.21%（25例次）的ADR為輕度，表現為一過性，無需干預即可緩解或消失；13.79%（4例次）為中度，頭痛2例次，頭暈1例次，皮疹1例次；未見重度不良反應。銀杏二萜內酯葡胺注射液安全性研究中發生的不良反應均為前期已知不良反應或注射劑常見不良反應，整體不良反應發生率較低且風險可控。

[關鍵詞] 銀杏二萜內酯葡胺注射液； 安全性研究； 不良事件/不良反應； 上市后再評價

[Abstract] To further evaluate the safety of ginkgo diterpene lactone meglumine injection in the clinical use in ischemic stroke patients. Clinical safety study was conducted in 82 clinical units and 6 300 cases were completed and included from June 2013 to December 2014 by using multicenter， prospective， open and uncontrolled design methods for clinical research. A total of 29 cases of adverse reactions were observed in the experiment. Adverse reaction ratio （ADR） was 0.46%， and about 86.21% （25 cases） of them was mild with transient response which could be alleviated or disappeared without intervention； about 13.79% （4 cases） was moderate， including 2 cases of headache， 1 case of dizziness and 1 case of rash； no serious adverse reactions were found. The adverse reactions occurred in this study were pre-known adverse reactions or common adverse reactions of Chinese medicine injection. The overall incidence of adverse reactions was low， and the risk was controllable.

[Key words] ginkgo diterpene lactone meglumine injection； study on clinical safety； adverse events/adverse reactions； post-marketing re-evaluation

腦卒中是嚴重危害人類健康和生命的重大疾病，我國最新的腦卒中大型流行病學調查結果顯示，我國居民腦卒中的患病率約為1 114.8/10萬人，死亡率為114.8/10萬人，每年有大約240萬新發卒中患者，造成了巨大的社會與經濟負擔[1]。由于中醫藥獨特的原創優勢，在腦卒中防治領域中，相關中成藥已得到了認可并在臨床中廣泛應用[2]。然而，隨著中成藥尤其是中藥注射劑臨床不良反應問題日益受到關注，中藥注射液臨床應用安全性已成為其上市后再評價的關鍵問題之一[3]。隨著2009年科技部設立國家“重大新藥創制”科技重大專項——“中藥上市后再評價關鍵技術”，我國針對中藥的上市后安全性再評價開展了大量的研究，并積累了一定的方法學與實踐經驗[4]。

銀杏二萜內酯葡胺注射液（ginkgo diterpene lactone meglumine injection，GDLMI）是2012年獲批上市的新藥（國藥準字Z20120024），功能主治為活血通絡，臨床用于中風病中經絡（輕中度腦梗死）痰瘀阻絡證。Ⅲ期臨床試驗結果表明，GDLMI在改善患者神經功能和中醫證候積分方面具有顯著的療效，并且不增加患者的安全風險[5]。然而，由于藥品上市前研究存在病例數相對較少、用藥人群范圍較窄、合并用藥控制嚴格等原因[6]，僅根據臨床前研究難以對藥品的安全性進行全面地評估。為了進一步評價GDLMI在臨床應用中的安全性，根據藥品注冊批件（批件號2012S00646）、《藥品注冊管理辦法》等要求，課題組于2013年6月—2014年12月，在北京中醫藥大學東直門醫院、南京大學醫學院附屬鼓樓醫院、江蘇大學附屬醫院、天津市南開醫院、長春中醫藥大學附屬醫院、湖北省中醫院等82家臨床單位組織開展了GDLMI上市后臨床安全性再評價研究。

1 資料與方法

1.1 研究設計

采用多中心、前瞻性、開放、非對照的臨床研究設計方法，旨在評價GDLMI用于缺血性腦卒中患者的安全性。

1.2 研究對象

1.2.1 診斷標準 缺血性腦卒中西醫診斷標準，參照中華醫學會神經病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》制定[7]。痰瘀阻絡證辨證標準，參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[8]制定。endprint

1.2.2 納入病例標準 符合西醫缺血性腦卒中診斷標準，并符合中醫中風病中經絡診斷標準和痰瘀阻絡證辨證標準者；年齡18～80歲者；病程在發病后2周～6個月之間；簽署知情同意書者。

1.2.3 排除標準 伴有神智障礙者（神志障礙或嚴重癡呆者）；肝功能實驗室指標AST≥2倍正常值上限或ALT≥2倍正常值上限，或嚴重腎功能異常者；合并有其他嚴重循環系統、造血系統、消化系統、內分泌系統等疾病者；精神異常者；合并梗死后出血轉化，或有出血傾向者；有下肢靜脈血栓形成者；對本品或銀杏類制劑有過敏或嚴重不良反應病史者，對葡甲胺及葡甲胺類制劑過敏者；妊娠、哺乳者和6個月內有妊娠計劃者；近1個月參加其他臨床研究者；醫生認為不宜參加臨床研究者。

1.2.4 剔除標準 對已被選入本研究，屬于以下情況之一者，作為剔除病例：誤診；誤納；未用藥；用藥后無任何記錄。

1.2.5 中止標準 研究中發生嚴重安全性問題（如出現嚴重不良事件者或出現嚴重并發癥或病情迅速惡化者），應及時中止；研究中發現研究方案制訂有重大失誤，或實施有重大偏差，難以評價藥物效應；申辦者要求中止；CFDA撤銷本研究。

1.3 用藥方案

1.3.1 試驗用藥 銀杏二萜內酯葡胺注射液，每支裝5 mL（含銀杏二萜內酯25 mg），由江蘇康緣藥業股份有限公司生產。每次1支（25 mg），每日1次，臨用前，將藥物緩緩加入到0.9%氯化鈉注射液250 mL中稀釋，緩慢靜脈滴注，用藥期間嚴格控制滴速，首次使用時滴速控制在每分鐘10～15滴，觀察30 min無不適者，可適當逐漸提高滴注速度，但不高于每分鐘30滴。療程為14 d。

1.3.2 合并用藥 參考《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南2010》規范用藥，受試者入組前已使用的缺血性腦卒中恢復期合理治療方法盡量維持不變。用藥期間禁止使用具有類似功能主治的中藥或中成藥（如注射用血塞通、丹參注射液、注射用丹參多酚酸鹽、丹紅注射液、復方丹參片、步長腦心通膠囊、通心絡膠囊等），或從功能主治類似中藥的提取物（如磷酸川芎嗪注射液、丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液等），以及其他中藥注射劑（如痰熱清注射液、生脈注射液、雙黃連注射液等）；合并用藥情況詳細記錄于研究病歷與病例報告表。

1.4 安全性評價

1.4.1 不良事件的分類標準和內容 不良事件名稱采用 MedDRA 20.0 中文版編碼進行不良事件分類。主要觀察本品在前期臨床試驗中觀察到的不良反應（如面部皮疹、頭暈、肝功能異常等），同時應觀察中藥注射劑其他常見不良反應（如局部反應、血管刺激、心悸、過敏性哮喘、呼吸困難、熱原反應等）。

1.4.2 其他安全性指標 生命體征治療前后變化，實驗室指標治療前后異常變化，包括血常規（RBC，WBC，HGB，PLT）、尿常規（ERY，LEU，GLU，PRO），便常規+潛血、肝功能（ALT，AST，TBil，ALP，GGT）、腎功能（BUN，Cr）、凝血功能（PT，APTT，TT，FIB）；常規12導聯心電圖；安全性觀察均在末次用藥后3 d內完成。

1.4.3 不良反應判定標準 按照國家藥品不良反應監測中心制定的《藥品不良反應報告和監測管理辦法》[9]，將“肯定有關”、“很可能有關”、“可能有關”的不良事件判定為不良反應。

1.5 倫理審查與方案注冊

該研究于2013年5月通過北京中醫藥大學東直門醫院醫學倫理委員會批準（倫理批號ECPJ-BDY-2013-17-1），并于美國臨床試驗注冊網ClinicalTrials.gov完成注冊（注冊號NCT01958957）。

1.6 數據統計

基線數據按全分析集進行分析，安全性分析采用安全性分析集。計量資料的描述將計算均數、標準差、中位數、最小值、最大值；計數資料的描述采用頻數和百分比，描述不良事件/反應的分布，列出例次、例數、發生率；描述各種合并用藥的分布情況，及不同合并用藥的不良事件發生分布情況；采用Logistic回歸方法分析不良反應和不良事件發生的影響因素。所有的假設檢驗取雙側α=0.05（單因素風險分析除外，此時檢驗水準設置為0.15）。統計分析及繪圖分別采用SAS 9.4及R 3.3.3統計軟件包完成。

2 結果

2.1 基線特征

本次試驗實際82家參試單位共入組受試者6 300例，試驗期間中止103例（含缺乏療效脫落5例），數據審核時56例完成試驗但是療程≤7 d屬于嚴重違背方案剔除，最終進入FAS集6 300例、PPS集6 146例、SS集6 300例。受試者基線特征見表1。

2.2 藥物使用情況

本研究患者平均用藥時間為（13.87±1.26） d，中位用藥時間為14 d，94.41%的患者接受了14 d用藥。

2.3 安全性分析

2.3.1 不良事件/不良反應總體情況 研究中共出現不良事件239例（263例次），不良事件發生率為3.79%，其中29例（29例次）經研究判斷與研究藥物具有相關性（“肯定有關”、“很可能有關”、“可能有關”），視為藥物的不良反應，不良反應發生率為0.46%。其中約86.21%（25例次）的ADR為輕度，表現為一過性，無需干預即可緩解或消失；13.79%（4例次）為中度，頭痛2例次，頭暈1例次，皮疹1例次；未見重度不良反應。

不良反應主要集中在各類神經系統、皮膚及皮下組織、血管與淋巴管類等類別，其中各類神經系統發生12例（12例次），主要表現為頭暈、頭痛；皮膚及皮下組織發生10例（10例次），主要表現為皮疹、瘙癢；血管與淋巴管類發生3例（3例次），主要表現為輸液部位血管疼痛、紅腫，見表2。

2.3.2 不良事件/不良反應發生的影響因素分析 針對不良事件和不良反應發生的其潛在的影響因素，包括年齡、性別、病程、基礎疾病、合并用藥情況、過敏史、既往史、滴速等，經對上述因素進行分析，未發現年齡、性別、病程、基礎疾病和合并用藥影響不良事件和不良反應的發生，詳細分析數據見圖1。本研究將該處單因素分析的檢驗水準設置為0.15。endprint

2.3.3 與其他藥物聯合使用不良事件發生情況 本研究有877例患者未合并用藥，發生40例（4.56%）AE，5 423例患者使用了方案規定允許的合并用藥，發生199例（3.66%）AE，兩者相較，差異無統計學意義。合并用藥的種類包括降壓藥物、降血糖藥物、調脂藥物、抗血小板藥物、改善腦循環藥物、神經保護藥物等，其發生AE的例數（率），見表3，4。考察與抗血小板藥物聯合使用的安全性，顯示聯合使用一種或多種抗血小板藥物未見出血風險增加，沒有發現導致出血的危險因素，可見本品與抗血小板藥物聯合使用安全性良好。

2.3.4 藥物批次與藥物安全性分析 本研究共使用了23個批次的藥物，較多用藥批次為140607，130201，130903，130902等，其中1 548例（25.47%）患者使用了2個批次的藥物，各批次藥物不良事件發生情況未見明顯差別。

3 討論

銀杏二萜內酯葡胺注射液以銀杏葉為原料，采用提取、純化獲得其活性最強的銀杏二萜內酯類有效組分，包括銀杏內酯A、銀杏內酯B、銀杏內酯K等。前期動物實驗研究結果表明，銀杏二萜內酯葡胺注射液對缺糖缺氧損傷的SHSY5Y細胞具有明顯的保護作用，其保護機制可能與細胞內PI3K/Akt/Bad/caspase-3/7、cAMP/PKA /Bad/caspase-3/7細胞通路的激活有關[10]。此外，銀杏二萜內酯葡胺注射液對大鼠局灶性腦缺血再灌注損傷具有保護作用，其作用機制可能與其修復血腦屏障、抗自由基損傷及抑制Caspase-3表達有關[11]；同時，還具有抗血小板聚集，保護中樞神經系統和心血管系統，防止或逆轉腦缺血后遺癥所引起的腦損傷等作用[10-16]。前期的毒理學實驗通過對2種動物的血常規、血液生化，主要臟器指數及主要臟器的組織切片進行了檢查，研究結果表明：在大鼠長期毒性試驗中，未發現銀杏二萜內酯在經腹腔注射連續給藥8 周后對大鼠有明顯毒性作用。同時，在犬長期毒性試驗中，未發現銀杏二萜內酯在經靜脈注射連續給藥9 周后對犬有明顯毒性作用。

根據CFDA國家不良反應監測中心提供的監測數據，自2013年GDLMI正式上市銷售，至2017年10月31日，CFDA共收到13份不良反應自發反饋報告，包括皮疹4例，心悸4例，頭痛2例，面部潮紅2例，毛細血管擴張1例。此外，GDLMI上市前臨床試驗中已經觀察到ADRs包括頭暈、面部皮疹、白細胞增高等[5]，本次研究中觀察到的頭暈、頭痛、皮疹均為前期臨床研究中已經觀察到的不良事件/不良反應。參考已發表的中藥注射劑不良反應相關文獻[17-18]，上述不良反應均為中藥注射劑常見不良反應。

本研究觀察到的不良事件發生率為3.79%，經研究判斷與研究藥物具有相關性的不良反應發生率為0.46%，其中86.21%（25例次）為輕度不良反應，表現為一過性，無需干預即可緩解或消失，13.79%（4例次）為中度不良反應，包括頭痛2例次，頭暈1例次，皮疹1例次；未見重度不良反應。不良反應主要集中在神經系統、皮膚及皮下組織、血管與淋巴管類等部分；未見與出血相關不良反應，且GDLMI與抗血小板藥物等聯用不增加不良事件發生風險。

本研究具有一定的局限性，如①為明確觀察GDLMI的安全性，研究對合并用藥進行了一定限制 （如不允許使用中藥注射劑等），因此與臨床實際合并用藥情況有一定差異；②研究設定了入組、排除標準以篩選適合進入臨床觀察的患者，雖然與上市前臨床試驗相比，本研究適當放寬了入選條件，但臨床實際使用時人群特征更為復雜；③由于未對參加本研究的臨床單位進行整群隨機抽樣，因此納入本研究的患者人群代表性尚存在一定局限性。

未來對于GDLMI臨床安全性評價，可以借鑒國內外關于上市后藥品安全性評價的寶貴經驗，結合自發呈報被動監測、主動監測、醫院集中監測、藥品使用調查、登記注冊等多種方法，對GDLMI的臨床安全性進行更全面的綜合評價，為臨床用藥安全提供更充分的依據[19-20]。

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[責任編輯 孔晶晶]endprint