復治涂陽肺結核的治療研究進展

亢春麗

復治涂陽肺結核是指初次治療失敗，或規則用藥滿療程后痰菌抗酸染色又復陽[1]。由于很多結核病患者及家屬對這一疾病認識不充分，對其治療、康復等存在誤區，對抗結核治療方案的依從性差，導致結核病患者不能遵從醫囑、堅持規律、全程用藥，從而造成初治失敗，復治肺結核的發病率升高。2015年廣西患者報告發病率達到了17.26/10萬[2]。復治涂陽肺結核患者是耐藥結核病的高發人群，也是結核病傳播過程中重要的傳染源，是目前結核病控制中的重點人群。因此，對復治涂陽肺結核病進行防治尤其重要。

異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺是目前臨床治療肺結核的一線藥物[3]。在復治涂陽肺結核治療的過程中，常采用左氧氟沙星、莫西沙星、卷曲霉素、利福布丁等與抗結核藥聯合治療。本文針對復治涂陽肺結核治療研究進行敘述。

1　化療用藥

1.1　左氧氟沙星聯合用藥

左氧氟沙星屬于第二代氟喹諾酮類藥物，具有較高的抗菌活性，吸收性好，安全性高，臨床上一般采用口服給藥方式[4]。近幾年，已有大量的文獻報道了左氧氟沙星聯合用藥治療復治涂陽肺結核，取得了確切的臨床。張學忠等深入探究了左氧氟沙星聯合抗結核化療對復治涂陽肺結核的治療效果，結果顯示有效率可達88.57%，同時在最大程度上防止了不良反應的發生[5]。研究表明，左氧氟沙星可以替代乙胺丁醇，用于治療不能耐受標準化治療方案中乙胺丁醇的患者[6]；此外，左氧氟沙星與復方制劑阿莫西林/克拉維酸鉀片聯用，利于痰菌陰轉和病變吸收好轉，藥品不良反應低，具有一定推廣價值[7]。

1.2　莫西沙星聯合用藥

莫西沙星是一種新型的第四代氟喹諾酮類抗生素，具有廣譜抗菌活性[8]。李志偉發現莫西沙星及利福布丁聯合抗結核化療能夠促進初次復治涂陽肺結核患者痰菌陰轉，且無不良反應出現[3]。此后，劉桂華等人也發現聯合莫西沙星及利福布丁方案治療復治涂陽肺結核的效果與傳統標準化療方案效果相當，提高痰菌陰轉率，不增加不良反應，具有較好的臨床參考價值[9]。

1.3　卷曲霉素或鏈霉素聯合用藥

卷曲霉素與鏈霉素屬于單向交叉耐藥[10]。其中，卷曲霉素對耐藥型結核桿菌感染引起的肺結核療效顯著，毒副作用較其他二線藥物小，是目前較理想的抗結核菌藥物之一[11]。鏈霉素作為一類氨基苷堿性化合物，能夠與抗結核菌菌體核糖核酸蛋白體結合，干擾結核桿菌蛋白質合成，從而抑制結核桿菌生長的作用[12]。

在近幾年報道中，卷曲霉素常與左氧氟沙星、利福噴丁等聯合抗結核化療治療復治涂陽肺結核。杜新衛發現卷曲霉索和左氧氟沙星聯合應用在治療復治涂陽肺結核時不良反應發生率低，患者存在良好耐受性，對于痰菌陰轉及增加病灶吸收具有促進作用[10]。利福噴汀作為利福平的環戊基衍生物，它的體外抑菌作用比利福平強2～4倍，口服吸收率好，蛋白結合率高，組織停留時間長，抗菌活性強，不良反應發生率低，比利福平更安全有效[13]。王俊杰采用卷曲霉素聯合左氧氟沙星、利福噴丁進行治療，結果顯示陰轉率92%[14]。鄧長國等比較了2SHRZE/6HRE、2OPRZE/6OPR、2LPaRZE/6LPR及MPRZE等四種化療方案對復治涂陽肺結核的治療效果，結果顯示各組療程結束治愈率66.67%、55.56%、80.00%、88.89%，表明鏈霉素聯合抗結核化療效果優于氧氟沙星，但差于左氧氟沙星和莫西沙星[15]。

1.4　利福布丁聯合用藥

利福布丁作為利福霉素家族中的新藥，具有良好的抗結核活性和長效的強殺菌作用 （如結核性腦膜炎、淋巴結核等）[16]。利福布丁對結核桿菌的抑制作用比利福平強約4倍，且耐受性較好[3]。問亞峰比較2BSHEZ/6HBE和2SHREZ/6HRE兩種方案對初次復治涂陽肺結核患者的治療效果，結果顯示，觀察組經2BSHEZ/6HBE治療后總有效率90.62%，高于對照組71.88%[17]。此外，利福布丁聯合左氧氟沙星對復治涂陽肺結核患者進行治療，6個月的轉陰率為86.0%，9個月的轉陰率可達96%[18]。因此，利福布汀可提高治愈率，促進患者痰菌轉陰，縮短治療時間，減少耐藥肺結核發生的可能性，不良反應輕微。

1.5　其它聯合用藥

在復治涂陽肺結核治療研究中，微卡[19]、卡介菌多糖[20]、百生肼[13]、阿米卡星[21]等也常被用于治療過程中，且取得一定得臨床治療效果。

2　展望

復治涂陽肺結核患者的情況比較復雜，往往病情、體質較差。目前采用世界衛生組織推薦的標準化療療程存在爭議，而應根據患者的具體情況制定合適的化療方案。為了提高復治涂陽肺結核的治愈率，減少復發率，最好綜合考慮患者過去用藥史、副反應情況、耐受性情況，同時可以結合結核菌培養及藥敏情況結果應用，避免醫源性不規律用藥，再結合臨床實踐，如左氧氟沙星、莫西沙星、卷曲酶素、利福布丁、微卡等與抗結核藥聯合治療的臨床療效，優化治療方案。此外，在治療管理過程中，除采用有效的藥物化療方案以外，還應重視對患者的健康教育和護理干預，從而控制患者病情，提高復治涂陽肺結核的治愈率。

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