氣性壞疽的臨床護理

尤軍

（沈陽醫學院附屬中心醫院 手外五科，遼寧 沈陽 110024）

氣性壞疽是由梭狀芽胞桿菌引起的一種以肌壞死或肌炎為特征的急性特異性感染。此類感染發展急劇，預后差[1]。患者除了醫生的確切治療外，護士一絲不茍的術前嚴密監護，第一時間發現病情變化及有效的術后護理措施對其生命安全也起著至關重要的作用。

1 一般資料

本組收集我院2013年1月-2016年2月收治的12例氣性壞疽患者病例資料，男11例，年齡20～36歲，女1例，年齡10歲，平均27.8歲。均為車禍碾軋傷，下肢11例，上肢1例。受傷至發病時間最短為8 h，最長為3 d。傷口滲出物涂片檢出革蘭陽性粗大桿菌。患者為車禍后來院，因組織碾挫嚴重，沒有再植可能或無法保留肢體，急診在硬膜外或臂叢神經阻滯麻醉下行清創術、軟組織修復術、截肢術。術后密切觀察發現了氣性壞疽征象，腫脹進行性加重，“捻發”音，氣泡溢出，稀薄、惡臭的漿液樣血性分泌物流出，二次手術緊急行高位截肢術。本組12例中有8例術畢轉入ICU重癥監護室，其中5例生命體征平穩后轉回病房，3例因發病急驟，嚴重惡化，臟器功能衰竭而死亡；4例術畢直接回到病房。

2 護理方法

2.1 術前護理

氣性壞疽發病兇險，如不能及時發現死亡率高。因此，護士及時發現病情變化，有對此病的高度警惕性，對及時搶救十分有利，可大大降低死亡率。本組患者多是在做過一次清創或截肢手術后短時間內發病。發現氣性壞疽盡早二次行高位截肢術，對挽救生命起著決定性作用，因此護士嚴密觀察病情，早期發現，對診斷氣性壞疽意義重大。

2.2 病情觀察

對組織碾挫嚴重、泥土污染嚴重及天氣炎熱時期的患者高度警惕是否發生氣性壞疽，密切觀察生命體征。出現表情淡漠、煩躁不安、體溫增高、脈搏增快，發現傷口周圍皮膚腫脹明顯，呈進行性加重，有紫色瘀癍，患者自述疼痛加劇時，及時通知醫生，為搶救患者生命爭取時間，一經出現“捻發”音，有氣泡由傷口溢出，傷口處有異味，并有稀薄、惡臭的漿液樣血性分泌物流出，必須爭分奪秒緊急手術，挽救生命。護士在最短時間內積極配合進行備血、輸液等術前處置。

2.3 術后護理

⑴嚴格執行消毒隔離制度：安排單人隔離病房。安靜、通風、空氣清新、禁止探視。室溫23℃～25℃，濕度50%～60%，紫外線空氣消毒每日2次。夏天禁止使用中央空調。和患者及家屬交代隔離的意義。物品固定室內專用，患者發病前用過的衣物、被褥等物品一律焚燒。生活垃圾和醫用垃圾嚴格區分，做好標識，及時焚燒。特別是污染的敷料類垃圾嚴格分類處理。醫護人員進行操作時嚴格執行保護性隔離。⑵密切觀察全身狀況：給予心電監護，嚴密監測體溫、脈搏、血壓、血氧飽和度、呼吸變化，體溫每4小時監測一次，其他生命體征每小時監測一次，記錄24 h尿量，給予低流量持續吸氧3～5 d，防止發生感染性休克、血容量不足、水電解質及酸堿平衡紊亂、腎功能衰竭。⑶嚴密觀察傷口情況：安排專人護理，遵醫囑予3%過氧化氫溶液24 h持續沖洗，20～30滴/min，醫生術中開放傷口，在肌肉組織內置入兩條或更多沖洗管和引流管，杜絕組織內的厭氧環境，護士嚴密觀察沖洗管和引流管的進出量，嚴禁發生管道脫落、堵塞、扭曲、受壓、不暢。并觀察殘端傷口肌肉組織及周圍皮膚色澤、彈性、氣味、腫脹及疼痛情況，是否有“捻發”音及氣泡溢出；觀察滲出液和沖洗液的量、顏色、性狀。發現異常及時報告醫生。⑷準確及時遵醫囑用藥。給予亞胺培南西司他丁鈉（泰能）2 g，萬古霉素（穩可信）1 000 mg，左奧硝唑0.5 g，泮托拉唑80 mg，蘭索拉唑30 mg，以上藥物均為1次/12 h靜滴。氨溴索60 mg及吸入用異丙托溴銨溶液2 mL，3次/d霧化吸入。5%碳酸氫鈉250 mL，1次/d靜滴。有留置尿管患者以生理鹽水500 mL加慶大霉素8萬單位，1次/d，膀胱沖洗。有發熱情況給予對癥處理。合理應用藥物降溫和物理降溫。⑸心理護理：患者由一個健康人因突然的創傷轉變為病人角色，缺失了一個肢體，而且有生命危險，加上較大一筆治療費用，都會產生不同程度的焦慮、緊張、恐懼、抑郁和悲觀心理，甚至個別患者有輕生的念頭。這些不良情緒使交感神經興奮，致兒茶酚胺增多引起末梢血管收縮痙攣，不利于創傷組織和吻合血管的修復[2]。護士要加強心理疏導，和患者及家屬談心溝通，介紹成功病例，讓患者理智地面對現實，消除負面情緒，樹立信心，積極配合醫療護理工作，盡快康復。⑹疼痛護理：對性質明顯、原因清楚的術后疼痛，無需難以忍受時再給藥，應預防及定時給藥[3]。囑患者口服波舒達片，3～4次/d，每次2片。對疼痛特別敏感的患者予帕瑞昔布鈉40 mg，2次/d，肌注，特別是傷口換藥前30 min可預防性給予止痛藥，避免因極度疼痛造成虛脫。⑺因絕對臥床使患者的背部肌肉不能松弛，長時間處于緊張狀態導致腰背酸痛、制動肢體麻木。術后患者不習慣臥床排便，增加了床上排便的心理壓力，產生恐懼心理不敢多進食，從而導致便秘發生[4]。囑家屬對其腰背部進行按摩以緩解疲勞，飲食方面指導進食高營養、高蛋白、易消化、富含纖維素的食物及蔬菜水果，利于傷口愈合和體力恢復。

3 結果

本組氣性壞疽共12例，其中3例因外傷部位在大腿上段，污染極其嚴重，發病急驟，來院救治時間較晚而死亡，9例救治成功。護士對高危患者高度警惕，有前趨征象時及時發現，第一時間報告醫生，截肢手術及時，術后醫療護理工作有效，保障了生命安全。因嚴密的消毒隔離措施，未發生院內交叉感染。

4 討論

氣性壞疽發病急驟，惡性發展速度極快，應爭分奪秒進行救治。一位農村患者，第一次急診手術是在小腿處截肢的，因發現有氣性壞疽征象，和他妻子做術前交代，為了保住性命，準備二次從大腿上段截肢，妻子應對突發事件無法接受高位截肢，遲遲不肯簽字，但我們早已經和手術室取得聯系，在醫護人員再三講解下，家屬簽字同時將患者送往手術室，但因病情發展迅猛，未能搶救成功。護士最首要的職責就是密切觀察病情變化，發現有氣性壞疽的跡象，及時報告醫生，及時處理，才能為把患者從死亡線上搶救回來贏得寶貴時間。術后對生命體征的嚴密監測，對傷口及引流管的認真觀察和護理，正確有效的用藥，規范的各項護理操作和措施，嚴格的消毒隔離措施，飲食、體位的健康宣教缺一不可。特別是心理護理，焦慮可存在于整個治療過程，主要是擔心手術能否成功、是否會有生命危險、治療費用的籌措、截肢后對未來生活質量的影響、家人是否會嫌棄。發現患者出現情緒波動，及時疏導，和家屬溝通協調，使患者能安心休養，積極配合醫療護理工作，才能保障整個治療過程的順利和質量。