錘狀指手術治療方法的探討

劉歡，李崇杰，梁曉旭，沙德峰，于灝

（沈陽醫學院附屬中心醫院 手外一科，遼寧 沈陽 110024）

錘狀指是由于末節指骨基底背側至中央腱束止點間指伸肌腱斷裂或撕脫部分指骨所致，若處理不當，可造成“鵝頸”畸形，影響手指外形及功能。錘狀指屬于手外科的常見病，以外傷致指伸肌腱Ⅰ區損傷或伴有止點撕脫骨折的較為多見[1]，且撕脫骨折塊較小，手術治療有一定的難度，近年來常用的固定方法有克氏針加抽出鋼絲、錨釘、鉤鋼板及單純克氏針阻擋固定等[2，3]。2017年我科對25例不同損傷類型及程度的錘狀指采用不同手術方法進行治療，取得了較為滿意的療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共25例，男16例，女9例；年齡18～45歲，平均32歲。傷指指別：左中指4例，左環指2例，左小指1例；右示指5例，右中指6例，右環指3例，右小指2例。閉合性19例，開放性6例。病程1～30 d。受傷原因：因外力強烈撞擊致手指屈曲15例，手指閉合壓砸傷4例，銳性切割傷6例。術前X線片示撕脫性骨折13例，未見骨折12例。患指均呈錘狀指畸形，遠指間關節主動背伸受限。

1.2 手術方法

應用上臂氣壓止血帶，在臂叢神經阻滯麻醉下手術。閉合性損傷在遠側指間關節背側做“Z”形切口，依次切開皮膚及皮下組織，鈍性分離暴露遠節指骨基底部背側指伸肌腱附著點及撕脫骨折塊，于指伸肌腱近端游離后暴露肌腱斷端。肌腱斷端遠端＞3 mm且無撕脫骨折者，則以4/0尼龍線將近端肌腱與遠端“8”字交叉縫合。遠端撕脫骨折伴較大骨折塊者，則以0.8 mm克氏針在骨折體表投影點，將較大骨折塊固定復位原處。遠端撕脫骨折伴較小骨折塊者，則在遠節指骨基底背側指伸肌腱止點附著處置入導針，導針遠端與指骨長軸夾角約為45°，C型臂X線機透視置入角度滿意后，將骨錨置入器順著導針的方向置入錨釘，牽拉錨釘縫合線，以確保錨釘的穩定。于錨釘尾部予2根4/0線采用Kessler法將指伸肌腱縫合于止點處，重建指伸肌腱。開放性骨折手術方法同閉合性骨折。

1.3 術后處理

術后使用支具將患指遠指間關節處于背伸位，近指間關節屈曲30°～40°位固定，術后14 d拆線。近指關節支具固定2周后可適當行屈伸運動，遠指間關節支具固定6周后，可適當行屈伸運動。術后6周依據X線片結果，拔出克氏針，隨后患指繼續功能訓練3個月。

2 結果

本組術后均獲得隨訪，時間為3～10個月，平均5個月。傷口均Ⅰ期愈合，未出現感染壞死等并發癥。僅一例由于術后不恰當功能鍛煉導致肌腱再斷裂。術后2個月復查X線片，均達到骨性愈合標準，且未出現錨釘松動、脫出、斷裂、固定失效等情況。依據TAM評定標準[4]，遠側指間關節活動度0°～70°19例，0°～60°4例，0°～55°1例，優良率為 93%，治療效果滿意，未出現關節疼痛、關節炎等并發癥。

3 討論

錘狀指的治療目前有多種方法，保守治療如石膏固定、鋁板支架固定等；手術治療如骨錨、克氏針固定、鋼絲抽出法、肌腱縫合等。對于不伴有末節指骨基底部骨折的腱性錘狀指，近年來國內外文獻報道以保守治療為主[5]。亦有學者報道[6]采用石膏托治療伴有撕脫性骨折的錘狀指同樣可獲得較好的療效。但由于骨折未進行有效的復位及確實的固定，單純使用石膏外固定，對患者要求較高，且依從性較差，最終治療效果并不滿意。不同的錘狀指應采用不同的手術方法，且手術治療較非手術治療錘狀指指伸肌腱止點撕脫骨折療效更為可靠[7]。錘狀指畸形臨床上有多種分型，如何選擇正確的手術方法，是我們臨床手外科工作者需要討論的一個問題。對于開放性損傷患者需進行及時的清創手術，在清創的同時對撕脫斷裂肌腱及骨折進行修復，這對日后患指的功能恢復及避免再次手術都是非常有益的。本組25例，根據不同的損傷情況分成三種類型，采用三種不同的手術方法，取得了優良率為93%的療效。因此，我們認為根據術中所見不同損傷類型及損傷程度，采用不同的手術方法，是取得滿意療效的關鍵。本組12例，因止點處遺留部分腱性組織，采用4/0尼龍線“8”字縫合，術后配合支具固定，患者恢復快，避免了拔出鋼針及鋼絲的痛苦，減輕了經濟負擔，同時減少了對局部的進一步創傷。6例止點撕脫骨折伴有較大骨折塊，克氏針可有效地復位固定骨折塊，進一步促進骨折的愈合，創傷小，早期可有效的開始康復訓練且減輕患者經濟負擔。7例指伸肌腱止點處完全斷裂合并較小的撕脫骨折塊，采用骨錨固定骨折端重建指伸肌腱，可以提供克氏針等所不能提供的把持力，更加有效地固定微小骨折塊，加速骨及肌腱的愈合。所以不同的錘狀指類型，需采用不同的手術治療方法。

術中需注意的是，手指背側皮膚菲薄，術中操作宜輕柔，減少對局部的創傷及牽拉，避免創區的壞死。在分離止點處的撕脫骨折時，切勿傷及甲基，同時在清洗創區時，注意細小骨塊，防止骨塊滑落丟失。