掌骨干骨折治療方法的選擇及并發癥預防

金光哲，巨積輝，王凱，唐林峰，熊勝，郭禮平

（蘇州大學附屬瑞華醫院 手外科，江蘇 蘇州 215104）

掌骨骨折在手部骨折中常見[1]，目前有多種治療方法[2-6]，但因內固定方法的不同，術者技術水平不一，是否進行有效的功能鍛煉等因素，術后治療效果也不一樣。為了總結掌骨干骨折的合理手術方案及并發癥產生的原因，制定并發癥預防策略，現對我院2010年1月-2016年12月收治的136例掌骨干骨折病例進行回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組136例，男93例，女43例；年齡20～65歲，平均42歲。開放性骨折89例，閉合性骨折47例。致傷原因：重物砸傷60例，機器擠軋傷47例，摔傷14例，擊打傷15例。骨折類型：橫行骨折49例，斜行骨折41例，螺旋形骨折24例，粉碎性骨折17例，骨折伴骨缺損5例。克氏針內固定治療78例，鎖定微型接骨板螺釘內固定治療37例，普通微型接骨板螺釘內固定治療21例。

1.2 手術方法

患者采用仰臥位，在臂叢神經阻滯麻醉下手術。閉合性骨折采用手背掌骨側方縱行切口入路，相鄰兩處掌骨骨折，采用掌骨間隙縱行切口入路，開放性骨折先予以徹底清創，必要時延長切口，牽開伸肌腱，暴露骨折端，清除骨折端血凝塊和嵌入的軟組織。術中操作要輕柔，止血要徹底，保護好骨間肌，盡量少剝離骨膜。復位骨折端，盡量予以解剖復位；采用克氏針內固定的盡量以交叉克氏針固定，必要時用鋼絲捆綁加固；采用接骨板螺釘內固定的先以克氏針臨時固定，再按骨折線的走行、位置，選用直板或T板于掌骨背側固定，一般掌骨中段骨折采用直板固定，遠端或近端骨折采用T板固定。如遇到粉碎性骨折，盡量采用鎖定接骨板螺釘固定；伴有骨缺損的可進行自體或人工骨植骨；如骨折周圍皮膚軟組織條件較差，有創面不愈合風險的，盡量采用克氏針內固定。另外患者經濟條件有限的，可采用克氏針加鋼絲的方法進行固定。所有內固定術中均在C型臂X線機透視下確認骨折復位內固定情況。

1.3 術后處理

術后常規補液、消腫、止痛治療。克氏針內固定者術后功能位石膏托外固定3～4周。對于穩定骨折，術后1周可進行簡單的指間關節主被動活動訓練；不穩定骨折，去除外固定后再進行功能康復訓練。接骨板螺釘內固定的術后第1天即可開始在醫師指導下進行康復訓練。

1.4 隨訪方法

初次隨訪時間為術后3～4周，此時間為外固定去除時間，可初步了解患者手功能恢復基本情況，并進行去除外固定后的康復訓練指導，同時復查X線片了解骨折愈合情況，并對手功能及骨愈合情況進行拍照記錄。此后每1～2周隨訪一次，直至骨折愈合取出內固定。這期間均要對手的功能恢復情況進行拍照記錄，實時對患者進行手功能康復指導，之后于內固定取出術后4周再進行隨訪，攝手部X線片，了解骨愈合情況，并對手功能情況進行拍照記錄。所有隨訪期間要對患者主動或被動抗拒康復訓練的因素進行分析，并作出對策，總結最佳手術治療方案及各類并發癥，并提出并發癥預防策略。

2 結果

術后136例經3～12個月（平均8個月）隨訪，共19例出現了不同程度的并發癥，總發生率為13.97%。其中21例普通微型接骨板螺釘內固定病例中有1例發生了骨不連，發生率為4.76%。78例克氏針內固定病例中有18例發生了針道感染、肌腱粘連、肌腱斷裂、關節僵硬、骨不連、骨延遲愈合、骨畸形愈合等并發癥，發生率為23.07%，其中針道感染5例，肌腱粘連5例，肌腱斷裂1例，骨不連2例，肌腱粘連伴關節僵硬4例，關節僵硬伴骨延遲愈合1例。37例鎖定微型接骨板螺釘內固定術后無并發癥發生。中華醫學會手外科學會TAM系統評定標準：優，患指功能正常；良，TAM大于健側的75%；可，TAM為健側的50%～75%；差，TAM小于健側的50%。本組136例術后功能評定：優78例，良40例，可12例，差6例，總優良率86.76%。其中21例普通微型接骨板螺釘內固定病例術后功能評定：優18例，良2例，可1例，優良率95.23%；78例克氏針內固定病例術后功能評定：優32例，良29例，可11例，差6例，優良率78.2%；37例鎖定微型接骨板螺釘內固定術后功能評定：優28例，良9例，優良率100%。

3 討論

3.1 掌骨干骨折的特點

掌骨干骨折是手外科臨床比較常見的骨折，多為橫行和斜行骨折，螺旋形及粉碎性骨折少見，故以往認為掌骨干骨折多數可行手法復位外固定，一般不需要手術治療，但其作為掌橫弓的重要組成部分，在最大限度地發揮手部功能中起到至關重要的作用。掌骨是位于指骨與腕骨之間的短管狀骨，其參與構成的關節多，與其毗鄰的組織結構復雜。因此，對掌骨骨折的治療遠比對其他管狀骨骨折的治療要求要高[7]。解剖復位，特別是旋轉和短縮移位必須得到糾正，以及不跨關節的可靠固定和早期有效的功能鍛煉是所有掌骨骨折的治療原則。

3.2 最佳治療方案的選擇

目前臨床上對于掌骨干骨折的手術治療方法眾多，比如克氏針內固定、鎖定接骨板螺釘內固定、外固定支架固定、彈性髓內釘固定、可吸收釘板內固定等。每種方法各有優缺點，如果治療方法選擇不當，不僅增加患者的痛苦，還會影響骨折的愈合及患肢的功能，目前大多數學者還是傾向于鎖定接骨板螺釘內固定和克氏針內固定這兩種術式[8-11]。

微型鎖定接骨板螺釘內固定由于抗旋轉強度大，骨折端穩定性強，對骨折端血運破壞小，置入時不需要塑形，術后可早期進行功能訓練，從生物力學角度被視為內固定架，復合BO理念[12]，被認為是掌骨骨折的首選手術治療方案。但我們在臨床工作中經常會遇到因手術費用昂貴、自身經濟條件差而放棄應用該術式的患者，也有部分患者因接骨板螺釘內固定術后需再次住院取出內固定而不愿意采用此術式，另外骨折周圍皮膚條件欠佳，有術后皮膚壞死、深部組織外露風險的也不適合此術式。克氏針內固定因其具有手術操作靈活、方便，對術者的技術水平要求不高，對骨周圍軟組織破壞損傷小，費用低廉，二次取出無需住院等優點，仍然是我們臨床應用非常廣泛的一種術式，但因其內固定相對不牢靠，術后常需輔助外固定，無法進行早期功能訓練，特別對于粉碎性骨折，克氏針無法提供有力可靠的內固定支撐，往往術后會產生一系列的并發癥，導致患手功能的部分缺失。所以我們在臨床工作中要根據患者的經濟水平，術者的技術水平、熟練程度，骨折的類型，傷口周圍的皮膚軟組織條件等綜合因素考慮，選擇最佳的手術治療方案[13]。

3.3 并發癥產生的原因及預防策略

⑴針道感染：針道感染多由克氏針內固定術后針尾留于皮外，患者疏于針道的護理，與生活用水接觸后導致。可通過術中將內固定克氏針尾端埋于皮下預防，對于克氏針針尾外露的給予每天針道酒精消毒處理，避免接觸生活用水，保持針孔干燥。

⑵肌腱粘連：不論何種手術方式都會有肌腱粘連發生的可能，多由于內固定術后沒有進行早期功能鍛煉，加上術中止血不徹底、操作粗暴、骨折端周圍軟組織剝離過多或是克氏針針尾保留過長刺激皮膚引起疼痛而迫使患者無法進行功能鍛煉等導致。術中盡量選用固定可靠的內固定方式，并早期進行正確有效的功能鍛煉，術中操作要輕柔，創面止血要徹底，骨折周圍組織盡量少剝離，盡量銳性分離組織，選用克氏針內固定時針尾盡量不要保留過長，可將針尾折彎后埋于皮下，且避開伸肌腱。

⑶肌腱斷裂：偶見發生，本組病例中有1例因克氏針內固定術后引起，主要是由于克氏針打入點位于伸肌腱下方，且針尾沒有折彎導致銳利的針尾摩擦肌腱導致其斷裂。術中克氏針入點盡量在掌骨側方，不要于掌骨正背側打入，且針尾不要保留過長，并折彎后埋于掌骨間隙。目前大多數臨床醫生都習慣將克氏針針尾留長后置于皮外，以方便后期拔除，但是外露的克氏針針尾帶來的術后并發癥非常多，其弊遠大于利。

⑷骨折延遲愈合、骨不連、骨折移位、畸形愈合：延遲愈合和骨不連多由內固定選擇不當或固定不牢靠（如克氏針內固定后骨折端不穩定，針道感染并繼發骨髓炎），術者操作不當（沒有完全清除骨折端嵌入的血凝塊及軟組織，骨膜剝離過多），沒有進行正確有效的功能鍛煉，骨缺損沒有進行植骨等導致。術前要根據實際情況選擇堅強的內固定方式，如選用克氏針盡量聯合鋼絲捆綁或鋼絲張力帶進行固定，且術后要進行正確有效的功能訓練，粉碎性骨折盡量選用鎖定接骨板螺釘內固定，骨缺損較多的盡量進行自體骨或人工骨植骨。骨折移位、畸形愈合常由于內固定不牢靠、骨質疏松、內固定材料滑脫、骨折端松動或內固定去除過早、被動粗暴的功能訓練導致。本組病例中1例普通接骨板螺釘內固定術后螺釘滑脫，接骨板松動，導致骨折端移位。所以選用釘板固定時盡量選用鎖定接骨板螺釘進行固定，術后功能訓練要循序漸進，必要時讓專業的康復醫師指導進行功能鍛煉。

⑸關節僵硬：多由過關節的克氏針固定引起，此方法損傷關節面及關節周圍韌帶而導致術后關節活動受限，也有因外固定時間過長，功能鍛煉時間過遲，或者因克氏針針尾保留過長刺激皮膚引起疼痛而使患者被動抵觸功能鍛煉導致。所以術中盡量避免內固定過關節，選擇牢固可靠的內固定材料，術后早期進行功能鍛煉，克氏針針尾埋于皮下并要折彎，避免刺激皮膚。