老年綜合評估在高齡老人健康管理中的作用

王靜，邱衛華，劉靜靜

[1.中國科學技術大學附屬第一醫院(安徽省立醫院)科研處，合肥230001;2.中共安徽省委保健委員會辦公室；3.安徽省直醫院保健門診]

2016年8月在北京召開的全國衛生與健康大會上，習總書記對“健康中國”建設作出重要部署，要把人民健康放在優先發展的戰略位置，加快推進健康中國建設[1]。同年10月中共中央國務院印發《“健康中國2030”規劃綱要》，明確以健康優先為核心理念，是對長期以來衛生健康事業發展的更為準確的定位，因為它更加關注人的全面發展和健康[1]。習總書記提出：“沒有全民健康，就沒有全面小康”。在國家決策層高度重視的背景下，人民的健康管理已上升為重要的國家戰略。老年人是全民健康的重要組成部分，老年人的健康也是健康中國的重要任務。隨著醫療技術水平的提高，老年人壽命延長的同時老年患病者存活期也會延長。如果能夠在壽命延長的同時推遲慢性病及并發癥發生的時間，即需要加強老年人的健康管理，尤其需要關注的是更加需要日常照料和醫療服務的80歲以上高齡老人的健康管理。高齡老年人的健康管理就是針對高齡老年人群的特點，早期發現健康問題及其風險，預防和干預疾病的發生與發展，提高生活質量，延長壽命[2]。老年綜合評估(CGA)通過多維度評估老年人整體健康水平，成為國內外老年保健和健康管理領域的重要手段[3]。隨著老年醫學的迅速發展，在目前高齡老人健康管理的基礎上引入老年綜合評估，可以加強現有高齡老人健康管理的內容，提高健康管理工作的全面性、系統性和科學性。

1 老年人健康管理及高齡老人健康現狀

健康管理的概念提出和實踐最初出現在二十世紀七十年代的美國，當時美國社會人口老齡化加劇，慢病的患病率持續升高，直接導致美國醫療費用的迅速增長，大部分的醫療費用都是花費在慢性病的防治上[4]。因此傳統以疾病診治為核心的醫療模式難以應對，而以健康管理為核心的醫療模式隨之產生。美國政府在1990年制定了人民健康管理計劃，使美國的健康管理取得了顯著的成就，并且隨著90年代中期疾病管理在衛生保健市場的出現，整個美國社會已經普遍承認，健康管理對降低醫療成本有著明顯作用[5]。健康管理是指對個人或人群的危及健康的因素和疾病進行全面管理的過程，通過調動個人的能動性，以實現最大的健康效果；具體過程即根據個人的性別、年齡、生活方式、既往病史以及相關檢查檢驗結果，進行飲食、運動、生活方式以及疾病治療等方面的干預，保持健康狀態；包括健康調查、健康評價及健康干預 3個環節[6-8]。

我國則是從二十一世紀初開始關注健康管理，目前尚處于起步階段；但是近年來發展較為迅速。2009年，我國首次形成“健康管理概念與學科體系的中國專家初步共識”，即“健康管理是一種對個人或人群的健康危險因素進行全面檢測、評估與有效干預的活動過程”[9]。目前國內健康管理開展較好的人群主要為離退休高齡老人。通常的管理方法包括健康檢查、健康評估以及干預隨訪。通過調查個人健康信息、既往病史及家族史等情況，完成相關檢查，建立健康檔案。通過保健專家對其存在的健康問題和疾病及其危險因素進行評估，制定出個性化的干預措施及醫療保健方案，確保疾病診斷正確、臨床用藥合理[10-11]。朱連榮等[12]通過對218例住院高齡老人進行了健康評估、健康資料信息化管理以及隨訪追蹤等，有效提高患者對自身疾病的認知程度，改善患者心理狀態，提高患者生活質量；為尋找有效的老年健康管理模式進行積極探索。

隨著社會經濟發展，老年人總體健康水平呈上升趨勢；但研究發現一些發達國家的老年人健康卻呈下降趨勢。如瑞典2002 年的77歲老人實測軀體功能、肺活量、認知功能相比于1992年的同齡老人出現明顯下降[13]；日本老年健康研究發現阿爾茨海默病的患病率在日本正在增長[14]。同樣我國70歲及以上的老年人群中，阿爾茨海默病患病率總體呈上升趨勢[15]。因此在高齡老人中健康及疾病問題更加普遍。高齡老人在衰老的進程中常伴多種慢性病、老年綜合征、不同程度的功能下降以及復雜的社會、心理問題，傳統的醫學評估主要針對老年人某些特定的健康問題，而對功能狀態和社會心理方面的評估能力有限，因此需要一種綜合評估方法來發現老年人全方面潛在的問題[16]。

2 老年綜合評估的概述

CGA是指通過多學科的方法對老年人的軀體功能狀態、心理健康狀態、社會支持和環境狀況進行綜合評估，制定維護老年人健康和功能為目的的防治計劃，最大程度地提高老年人的生活質量[17-18]。傳統臨床醫學及老年醫學僅關注老年人某單一器官疾病的診治；而老年群體不但患有多種慢性疾病和老年綜合征，尤其是高齡老人往往還有復雜的精神心理和社會環境問題，所以高齡老年人的健康評估應該從老年人群疾病、精神、生活自理能力及社會環境等方面進行綜合評估。芬蘭的一項隨機對照研究納入了781 例75歲以上且伴有運動系統疾病的老年患者，應用 CGA干預后隨訪2年；結果顯示干預組和對照組患者的運動能力有顯著差別，說明CGA后干預可以改善患者的運動能力，減緩高齡患者的失能進程[19]。CGA可以對高齡老年人群健康進行量化評估，不僅可以評價高齡老年人的健康問題，同時還能夠反映高齡老年人的日常功能、精神和社會環境等方面的問題；并對相關問題進行管理及干預；因此CGA包括評估、診斷及治療干預方案。

目前，全球缺乏統一的的CGA相關指南及專家共識意見。在國內外不同臨床和科研機構中，CGA的內容存在不同差異；但主要評估的內容基本一致。通常CGA 的主要內容可以概括為一般醫學評估、軀體功能評估、精神心理評估、社會支持評估和生活環境評估等5個方面[16]；具體包括疾病狀態、日常生活能力(基本日常生活活動功能等)、認知功能、情緒、營養、感覺功能障礙、尿失禁、多重用藥、疼痛、社會功能及環境等[17]。鑒于我國人口老年化發展迅速，我國老年醫學科醫務人員對老年綜合評估認識存在不足，同時缺少可供參考的指南及專家共識；因此中華醫學會老年醫學分會根據國際規范結合我國實際情況，于2017年編寫完成《中國老年綜合評估技術應用專家共識》[20]，以期為開展老年綜合評估工作提供指導意見。專家共識具體評估內容[20]包括：一般情況，軀體功能狀態，營養狀態，精神、心理狀態，衰弱，肌少癥，疼痛，共病，多重用藥，睡眠障礙，視力障礙，聽力障礙，口腔問題，尿失禁，壓瘡，社會支持及居家環境等17個方面進行評估。老年綜合評估不僅是現代老年醫學的核心技術，也是評估老年綜合征及相關問題的有效手段。

3 老年綜合評估在高齡老人健康管理中的作用

高齡老人是特殊老年人群，具有患病率高、多病共存、功能狀態減退、心理健康問題等多種身心疾病共存等特點，但其自身的衰弱及社會支持的減弱導致對自身健康管理能力下降；因此高齡老人需要從多維對其健康進行評估和管理。同時由于高齡老人的健康問題存在一定的特殊性，因為其中很大一部分存在記憶功能及認知功能減退；因此，在以疾病為重點的常規醫療模式中，往往容易被忽視老年人的老年綜合征、精神心理、生活能力、社會支持及環境等問題。因此，在高齡老人的健康管理中引入老年綜合健康評估，可以完善常規診斷，提高保健診療的全面性、系統性和準確性，提升高齡老人的健康水平及生活質量。

3.1 有助于高齡老人慢性病及共病的管理 慢性非傳染性疾病簡稱慢性病，包括心腦血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病及腫瘤等；近年來已成為嚴重危害高齡老年人群健康的重要疾病[21]。調查顯示上海80歲以上高齡老人的慢病患病率為97.7%，是全人群慢病患病率的近10倍，89.5%的高齡老年人患有2種以上疾病[22]。高齡老人常常患有多種慢性疾病，在慢性病的長期影響下會產生諸如營養不良、抑郁、認知功能下降、失能等老年綜合征，可加重原發疾病，并相互影響，導致醫療相關費用的增加。因此我們不僅需要對高齡老人的慢性疾病進行治療，同時還要及時發現其功能下降情況，進行早期干預[23]。共病是指老年人同時存在2種或2種以上慢性疾病[20]。老年綜合評估推薦的量表可充分評估共病[20]；有利于掌握共病之間相互影響，優先或重點控制主要慢病。因此，在高齡老人健康管理中引入老年綜合評估，能夠系統的實施各項保健工作，使高齡老人健康管理達到更好的效果。

3.2 有助于高齡老人的合理用藥 宋興曄等[24]調查顯示老干部用藥4～16種，平均9.8 種；用藥種類在5種以上比例為69.8%，10種以上為25.5%。這些多種藥物聯合使用不僅會產生多種不良反應，而且不同藥物之間相互作用可能會導致新的不良反應及事件產生。臨床用藥評估也是CGA的重要內容之一，但多重用藥的具體診斷標準尚未達成統一。目前CGA推薦使用老年人不恰當用藥Beers標準[25]和我國老年人不恰當用藥目錄[26]作為評估老年人群潛在不恰當用藥的常用工具。通過對高齡老人用藥情況進行詳細記錄，評估服藥時間、頻率及種類是否正確，用藥依從性如何，治療效果及有無不良反應；對高齡老人多重用藥進行評估及管理；盡量減少不必要的用藥和過量用藥以減少多重用藥導致的不良反應，避免或盡量減少處方瀑布發生[27-29]，促進高齡老人合理用藥，降低藥品費用。

3.3 有助于高齡老人老年綜合征的診斷與干預 老年綜合征(GS)的評估是CGA的特色之一。老年綜合征是指老年人由多種疾病或多種原因造成的同一種臨床表現或問題的癥候群[30]。GS與關注某種具體疾病的傳統醫學概念存在一定差異，其關注的是臨床癥狀及癥候群[31]。關于GS的定義，目前全球尚無標準的指南或表述。2013年亞太地區老年醫學會指出常見的 GS 包括癡呆、尿失禁、譫妄、跌倒、聽力受損、視力受損、肌減少癥、營養不良、衰弱、臥床、步態不平衡和壓力性潰瘍等12個種類[32]。老年綜合征嚴重影響高齡老人的身心健康，可加重高齡老人原有基礎疾病，增加死亡率，由此也產生巨大的醫療費用。CGA 通過對高齡老人的一系列評估，有助于早期發現和高齡老人相關老年綜合征及其風險進行預防干預，提高高齡老人的生活質量和壽命。

3.4 有助于高齡老人日常生活能力以及跌倒風險的評估及干預 高齡患者跌倒風險極高，跌倒是老年人群致殘和致死的主要危險因素之一[33-34]。目前針對高齡老人的健康管理主要涉及慢病的管理，而極少關注高齡老人的日常生活能力。日常生活能力評估與步態和跌倒風險評估也是CGA的重要評估內容，通過相關試驗、量表及功能的評估，反映高齡老人存在的功能性障礙和生活依賴程度，進而評價高齡老人的跌倒風險；制定避免跌倒防預措施減少其跌倒風險，盡可能保持高齡老人的日常生活能力，提高其生活質量。

3.5 有助于高齡老人社會支持及環境狀況的改善

社會支持評估主要包括社會適應能力、社會支持、社會交際網絡、社會服務、經濟狀況及社會需求等方面[16]。由于高齡老人的獨居和不愿給子女添麻煩等心理而不愿意表達該方面需求；使得老年人尤其是高齡老人的社會支持往往被忽視。通過CGA詢問及分析高齡老人的社會家庭支持情況，幫助高齡老人家屬和看護人員更好地提供居家照顧和看護服務。環境狀況評估主要針對高齡老年人生活環境、空氣飲水質量、居家安全性等方面進行評估[20]。通過評估居家環境情況，排除易導致意外的安全隱患，預防高齡老人跌倒和其他意外事件的發生。對于一些衰弱及失能的高齡老人，社會及環境評估可以提高高齡老人健康管理工作的效果。

4 小結

高齡老人健康管理復雜且存在特殊性，因此需從多維對高齡老人健康管理進行評估和維護。老年綜合評估是現代老年醫學的核心技術；在高齡老人健康管理中引入老年綜合評估，有助于高齡老人慢性病及共病的管理，有助于高齡老人合理用藥，有助于高齡老人老年綜合征的診斷與干預，有助于高齡老人日常生活能力以及跌倒風險的評估及干預，有助于高齡老人社會支持及環境狀況的改善。老年綜合評估可以提高高齡老人健康管理工作的全面性、系統性、科學性和準確性，為高齡老人健康管理模式轉變努力；全面提升高齡老人的健康水平及生活質量。