老年心肌病的診斷與困惑

吳明，陳月云

[皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院(弋磯山醫(yī)院)老年醫(yī)學(xué)科，蕪湖 241001]

老年心肌病是老齡化過程中不明原因的心肌退行性疾病，它并不是已認(rèn)知心臟疾病失代償所致，而是隨年齡增長而發(fā)生[1]。老年心肌病可有多種臨床表現(xiàn)形式，約80%為擴(kuò)張型，20%為肥厚型[2]。因此臨床上極易誤診為其他類型的心臟病，如冠心病、缺血性心肌病、高血壓性心臟病、肺心病、糖尿病性心臟病等。老年患者常見的心功能不全病因?yàn)楣跔顒?dòng)脈粥樣硬化性心臟病與高血壓性心臟病等疾病，隨年齡增長而增加，但不屬于老年心肌病范疇。心臟淀粉樣變性在65歲以上也是常見現(xiàn)象，且隨年齡增加而加重。50例70歲以上不明原因心力衰竭死亡患者的分析能最佳闡述老年心肌病的本質(zhì),與年齡、性別一致且無心力衰竭的死亡患者相比，尸體解剖發(fā)現(xiàn)：36%患有未曾發(fā)現(xiàn)的嚴(yán)重冠心病，對照組為16%；40%發(fā)現(xiàn)有心房顫動(dòng)，對照組為12%；在心力衰竭組和對照組中僅有8%血壓>160/100 mm Hg。36%的病例找不到心力衰竭的臨床病因[3]。

1 老年心肌病的病理機(jī)制

心肌老化也是人體衰老的一部分，通常心臟正常老化與心臟病之間很難明確區(qū)分。隨著年齡增長，外周血管阻力增加，在引起血壓升高的同時(shí)，可逐漸使左心室變肥厚，但心肌間的血管或微血管卻不能相應(yīng)增加，從而造成心肌相對供血不足，這是心臟結(jié)構(gòu)與生理改變的主要原因之一[4]。自出生后，心肌細(xì)胞即心肌纖維數(shù)目是有限的，與年齡相關(guān)的心室肥厚并不是心肌細(xì)胞的增殖，而是通過心肌細(xì)胞肥大及心肌纖維化來實(shí)現(xiàn)，且心肌細(xì)胞肥大主要表現(xiàn)為類肌小節(jié)成分的增加，從而造成老年人的心臟收縮和舒張時(shí)限均有所延長。此外由于心室肌纖維的彈力蛋白和膠原組織比例的增加，使得心室順應(yīng)性下降，同時(shí)心臟收縮效力隨之降低[5]。伴隨年齡的增加，心肌對β腎上腺素的反應(yīng)性也隨之降低，這可能是由于心肌纖維神經(jīng)遞質(zhì)酶活性減低，以及心肌細(xì)胞膜上的β腎上腺素受體減少，從而使老年心臟的應(yīng)激反應(yīng)能力減退[6]。老年心臟隨著年齡增長而發(fā)生某些退行性改變，如纖維化、鈣化、脂肪浸潤、黏液樣變以及膠原變性等，尤其是在心臟血管、瓣膜和傳導(dǎo)系統(tǒng)中最為顯著。有研究發(fā)現(xiàn),心搏出量與年齡增長呈負(fù)相關(guān)，若30歲青年人心搏出量為100%，心搏出量約每年遞減1%，即40歲降至90%，60歲降至80%，70歲降至75%，80歲降至65%，而到90歲時(shí)僅為42%。此外冠狀動(dòng)脈血流量及心肌細(xì)胞對氧的利用率也與年齡呈負(fù)相關(guān)，例如60歲時(shí)的冠狀動(dòng)脈血流量僅相當(dāng)于青年人的65%左右。綜合以上因素，隨年齡增加，老年人的心功能及心臟儲(chǔ)備功能會(huì)逐年減退，從而導(dǎo)致了老年心肌病的發(fā)生。

2 老年心肌病的診斷進(jìn)展與困惑

由于老年心肌病最主要的表現(xiàn)形式為心臟儲(chǔ)備功能下降，嚴(yán)重的心功能不全并不常見；老年心肌病的臨床表現(xiàn)與其他類型心肌病類似；老年心肌病常和其他心臟病或其他疾病同時(shí)存在，如合并心臟瓣膜病或高血壓病時(shí)，老年心肌病患者的心功能不全又比年輕患者更為嚴(yán)重；在其他非心臟疾病時(shí)更易出現(xiàn)心功能不全。

老年心肌病至今尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，因其臨床表現(xiàn)與擴(kuò)張型心肌病類似，故通常參考擴(kuò)張型心肌病的診斷，采取排他性診斷方法。排除了其他器質(zhì)性心臟病，再結(jié)合患者的年齡方可考慮此診斷的可能性。因此參考之前的老年心肌病診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，結(jié)合近年來心力衰竭的診斷進(jìn)展，我們略作修改：①年齡大于70歲；②存在心功能不全的臨床表現(xiàn)，特別是心臟儲(chǔ)備功能下降最重要；③可有暈厥或動(dòng)脈栓塞表現(xiàn)；④心電圖的非特異性表現(xiàn)，可有多種形式的心律失常、心肌損害、異常Q波；⑤X線片顯示心臟擴(kuò)大；⑥心臟超聲提示心臟舒張功能減退或收縮功能減退；⑦B型腦鈉肽(BNP)或N末端B型腦鈉肽原(NT-proBNP)顯著高于正常；⑧排除其他心臟病。

實(shí)驗(yàn)室診斷，老年心肌病常無特征性表現(xiàn)，多與冠心病、擴(kuò)張型心肌病或高血壓性心臟病等類似，如心電圖檢查可表現(xiàn)為房室增大以左心室肥大常見、心肌損害，可有ST-T改變，少數(shù)患者有異常Q波；各種心律失常都可見到，如：約1/4患者出現(xiàn)心房顫動(dòng)、房室傳導(dǎo)阻滯和室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯較為常見，也可見室性早搏和室性心動(dòng)過速等。胸部X線檢查可有心影增大、肺淤血和胸腔少量積液等非特異性改變。超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)老年心肌病患者心腔擴(kuò)大以左心室為主，心室壁可較薄、正常或輕度增厚，左室壁運(yùn)動(dòng)幅度可減弱，而該表現(xiàn)與普通高血壓性心臟病、早期擴(kuò)張型心肌病等無明顯區(qū)別。血漿BNP及NT-proBNP對于心力衰竭診斷和治療具有重要的指導(dǎo)意義，但對于老年心肌病僅起到鑒別是否合并心功能不全，而對于病因?qū)W診斷尚需參考上述標(biāo)準(zhǔn)[8]。

老年心肌病應(yīng)與冠心病、擴(kuò)張型心肌病、肥厚型心肌病、老年心臟淀粉樣變性等疾病相鑒別。老年患者不乏有長期飲酒者，故臨床上對于不明原因的老年心力衰竭患者應(yīng)與酒精性心肌病相鑒別，可通過戒酒、規(guī)范抗心力衰竭治療后動(dòng)態(tài)觀察方可鑒別[9]。冠心病患者心肌缺血明顯，可有多發(fā)性心肌壞死灶或心肌纖維化，各房室擴(kuò)大伴有慢性心功能不全，此表現(xiàn)與老年心肌病類似。但冠心病多有典型心絞痛癥狀或有明確的心肌梗死史，超聲心動(dòng)圖顯示心肌節(jié)段性運(yùn)動(dòng)減弱或室壁瘤形成，詳細(xì)的病史回顧及動(dòng)態(tài)心電圖改變及典型的臨床癥狀結(jié)合冠狀動(dòng)脈造影或冠脈CTA檢查有助于鑒別診斷。當(dāng)然也應(yīng)注意冠狀動(dòng)脈造影正常并不能除外冠心病，如X綜合征可表現(xiàn)心肌微循環(huán)的病變，必要時(shí)可通過運(yùn)動(dòng)平板、負(fù)荷心肌核素或心肌聲學(xué)造影與之相鑒別[10]。而對于無心絞痛或心肌梗死病史,僅表現(xiàn)為充血性心力衰竭和心律失常的缺血性心肌病老年患者鑒別較為困難。擴(kuò)張型心肌病患者初次發(fā)病時(shí)更為年輕，多有家族史，且心力衰竭癥狀更為明顯，老年心肌病主要是心臟儲(chǔ)備功能下降。超聲心動(dòng)圖提示擴(kuò)張型心肌病的心腔擴(kuò)大、心室壁變薄及左室壁運(yùn)動(dòng)幅度減弱更為明顯，而老年心肌病多表現(xiàn)為舒張功能的減退及心腔的輕度擴(kuò)大。淀粉樣變心肌病是一種心肌功能紊亂性疾病，在心肌組織內(nèi)沉積有能被蘇木紫-伊紅均勻染色的淀粉樣物質(zhì)。淀粉樣心肌病變可造成各種心律失常,系心臟猝死常見原因之一。臨床表現(xiàn)有心臟舒縮功能障礙、直立性低血壓、多種心律失常等。因多見于老年患者，與老年心肌病等易混淆[11]。但該病心肌肥厚而擴(kuò)張不明顯，超聲心動(dòng)圖可見特征性“小斑點(diǎn)”樣外觀。右或左心室的心內(nèi)膜心肌活檢是該病的確診方法，也可通過直腸、齒齦、骨骼、肝、腎和其他組織的活檢予以確診。高血壓性心臟病多有明確的高血壓病史,超聲心動(dòng)圖示有左室肥厚，這與老年心肌病患者輕微的心室肥厚相鑒別。老年患者常見合并有慢性阻塞性肺病、間質(zhì)性肺病及支氣管擴(kuò)張癥等，而上述疾病在長期發(fā)展過程中較易導(dǎo)致肺心病的發(fā)生。肺心病患者主要累及右心,但慢性肺源性心臟病晚期可累及左心室，故臨床上老年心功能不全患者應(yīng)注意與之相鑒別，通常肺心病可有典型的右室增大心電圖及超聲心動(dòng)圖改變，結(jié)合病史鑒別多不難。老年退行性瓣膜病常累及主動(dòng)脈瓣及左房室瓣，臨床上多以主動(dòng)脈瓣狹窄及左房室瓣關(guān)閉不全為主要表現(xiàn)，超聲心動(dòng)圖通常可予以鑒別。但老年心肌病失代償期可逐漸表現(xiàn)為反復(fù)心功能不全，且由于心房室的重構(gòu)而出現(xiàn)相對性左房室瓣關(guān)閉不全，臨床上應(yīng)注意鑒別。

近年來因準(zhǔn)確性高、無創(chuàng)性等諸多優(yōu)良特點(diǎn)，使得心臟磁共振成像(CMR)在評估心臟形態(tài)結(jié)構(gòu)及功能方面得到了廣泛應(yīng)用。與廣為應(yīng)用的超聲心動(dòng)圖相比較，磁共振成像不僅時(shí)間和空間分辨率高，且組織對比度更高，尤其是延遲增強(qiáng)技術(shù)的發(fā)展極大地推進(jìn)了臨床對心肌病病因的判斷[12]。因此，CMR在心功能評價(jià)及心肌病變定性診斷時(shí)更具優(yōu)勢，且業(yè)已成為心肌病評價(jià)的的金標(biāo)準(zhǔn)[13]。分子生物學(xué)研究發(fā)現(xiàn)諸多心肌疾病與基因的突變相關(guān)。如：肌動(dòng)蛋白基因(ACTC1)的突變可導(dǎo)致心肌肌動(dòng)蛋白氨基酸序列變化，使原肌球蛋白結(jié)合位點(diǎn)空間結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，使患者心肌的收縮能力減弱，促使臨床肥厚型心肌病等的發(fā)生[14]；又如RBM20基因突變導(dǎo)致的心肌鈣離子調(diào)節(jié)紊亂與心律失常性擴(kuò)張型心肌病呈密切相關(guān)[15]。因而老年心肌病的發(fā)生和發(fā)展是否存在未被認(rèn)識的相關(guān)突變基因等待我們?nèi)グl(fā)掘。

綜上所述，各種器質(zhì)性心臟病發(fā)展至終末階段都可表現(xiàn)為嚴(yán)重的心肌病變和充血性心力衰竭。對于老年患者，只有除外各種有明確病因的心肌病變之后,方可考慮老年心肌病的診斷。因而其診斷尚處于排他性診斷階段，是否有特征性改變及確診依據(jù)尚有待進(jìn)一步研究。對于老年心肌病的鑒別診斷應(yīng)注意:①詳細(xì)詢問病史,②心電圖、超聲心電圖有重要價(jià)值,有條件也可進(jìn)行CMR檢查,③對少數(shù)診斷極困難病例可考慮冠狀動(dòng)脈造影及相關(guān)基因的檢測。