改善居民醫療保險管理的策略分析與研究

王棟 昌邑市居民醫療保險管理中心

“衣食住行”歷來是中國老百姓最關心的話題，而在經濟飛速發展、人民的生活水平不斷提升的背景下，人們的基本生活都得到了保障，基本不用擔心吃不飽穿不暖了，甚至可以說是在追求更高質量的生活了，但是“醫”方面的保障卻還沒有達到不用關心的地步。在普通人家還能承受的住小病小痛，但是當大病來襲也就難以應付了，再加上當前環境的變化，各種新疾病出現，所以充分保障居民的“醫療”的重要性便凸顯了出來。國家對關乎民生的醫療問題也很關注，對國家的醫療衛生體制不斷進行了改革，在最大程度上讓居民得病時能得到一定的補償，緩解經濟壓力。

一、醫療保險簡述

醫療保險是指聚集眾多具有健康風險或者疾病風險的個人，每個人按照相應的固定的比例繳納保費來聚集成醫療補償金，當這一團體中的任何人發生健康風險時都可以用醫療補償金來支付醫療費用。醫療保險其實類似于人們日常生活中購買的如人身意外險等保險，但其不同的是當投保人在生病時可以領取一定比例的補償金，這可以緩解個體在遭受較大健康風險時出現的經濟困難，在一定程度上增強投保人及時獲得醫療服務的概率。

二、當前居民醫療保險管理現狀

從制度上開始解決百姓的“看病難”問題，在一定程度上減少了城鄉居民的“因病致貧、因病返貧”的現象，提高了城鄉居民的整體健康水平。

（一）城鄉居民保險一體化趨勢。自從新型農村合作醫療制度實行后，農村的居民也可以和城鎮居民一樣享受醫療保險，使得中國的醫療保險的覆蓋率基本達到95%，在很大程度上保障了居民的健康。從我國的醫療保險工作的開展情況來看，我國基本形成了居民參保不分城鄉、待遇享受不分城鄉、城鄉醫保的均等化的形式。

（二）就醫經濟負擔減輕。在城鄉居民保險一體化的趨勢下，居民在看病時所面臨的經濟壓力有所減輕，通過報銷部分醫療費用的補償方式，讓居民的看病經濟壓力能得到有效緩解。城鄉居民在患病后也會主動就醫，提高了居民就醫的主動性。在基層衛生條件改善的情況下，農村居民在面對疾病時，以往易出現的“看病難、看病貴”問題也得到了有效緩解。

三、存在的問題

（一）農村衛生資源配置難以滿足群眾需求。雖然國家在這方面投入了大量的資金，但是實際上中國大多數農村的衛生院的基礎設施都比較陳舊，醫療設備也比較落后，在更新換代方面也很難一蹴而就。再加上基層條件較差，高素質的專業化人才不愿到基層就業，部分基層衛生院的醫生業務素質不高，難以有效的為當地居民提供醫療服務，難以滿足群眾的需求，使得部分鄉鎮的醫療室、衛生所成為一個浪費資源的存在。

（二）報銷制度不規范。報銷是為了解決居民的看病問題而進行的一種補償機制，但在具體實施的過程中也還是存在很多問題。一方面是能進行報銷的醫院、藥品都是限定的，所以在部分醫院進行診治就無法使用醫療保險來減輕經濟壓力。另一方面，醫藥費在不同等級的醫院因為病情等會有所不同，但是一般而言，越高級的醫院的花費一般都會越大，但是在醫療保險的報銷方面，其比例卻是越來越低的，不符合現實情形。

（三）監管機制和配套措施不夠完善。在具體的醫療保險保障執行之中，還存在著監管等方面的問題，而這突出表現在兩個方面，一方面是監管力量比較薄弱，相關的稽核人員的缺失致使相關的監管職責的執行不到位。另一方面是在管理方面，管理的職責和權限交叉，致使在醫療中的醫藥價格、醫德醫風等眾多方面出現了不少問題。

四、相應的對策

（一）優化農村的醫療資源配置。國家需要繼續加大對農村的基本醫療保險投入，改善農村的醫療條件。一方面，加強農村的醫療衛生基礎設施的建設，改變鄉村基礎衛生設備落后的情況，健全農村三級醫療衛生服務體系。另一方面，加強對基層醫療服務人員的培訓，切實提高基層醫療團隊的業務能力，采取定期培訓、定期考核的方式，切實提高其專業技術，盡量滿足居民的醫療需求。

（二）完善報銷制度。在設置報銷的比例方面可以根據實際情況進行調整，根據不同級別的醫院實行不同的報銷比例，設定正確的報銷標準，切實解決居民的醫療保險問題。此外，還需要簡化報銷程序，根據事實情況讓老百姓能盡快報銷費用，并且將更多的藥品納入到報銷體系中來，讓居民可以充分享受醫療的時代紅利。

（三）建立健全醫療保險監管體系。建立健全醫療保險監管體系對醫療保險事業的發展舉足輕重，所以需要建立完善的城鄉居民基本醫療保險評價體系，堅持定期對醫療保險的管理制度和監督機制進行評估，對實施不當的部門追究責任。同時還需要完善信息化管理系統，改進服務方式和費用的結算方法。

小結：近年來，我國在居民的醫療保險事業上投入頗多，在醫療體制改革上也下了很大的功夫，最終獨具中國特色的基本醫療保障制度基本建成，在一定程度上減輕了老百姓的看病壓力，在覆蓋范圍上也基本實現了全覆蓋。但是在這樣的情況下依然有“因病致貧，因病返貧”的現象，所以國家的各方面還需不斷完善相關制度，真正的讓老百姓不用擔心醫療問題，路漫漫其修遠兮，還需慢慢摸索。