嚴重低鉀血癥患者麻醉1例

趙宗貴+李國強+吳永光+劉子娟+楊玉娟

[摘要] 擇期手術嚴重低鉀血癥患者麻醉，因心律失常等風險通常會取消手術先補鉀，但治療困難的慢性嚴重低鉀血癥患者，術前口服氯化鉀，術中嚴密監測經中心靜脈微量泵輸注高濃度氯化鉀是一種有效的麻醉方法。

[關鍵詞] 低鉀血癥；麻醉；中心靜脈；高濃度；補鉀

[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）35-0142-03

[Abstract] For the patients with severe hypokalemia undergoing anesthesia in selective surgery， due to risks such as arrhythmia， the surgery is usually canceled for potassium supplementation. However， for the patients with chronic severe hypokalemia who are difficult for treatment， the preoperative oral administration of potassium chloride and intraoperative close monitoring of micro-pump infusion of high concentrations of potassium chloride via central veins is an effective anesthetic method.

[Key words] Hypokalemia； Anesthesia； Central vein； High concentration； Potassium supplementation

鉀離子是人體電解質的重要組成部分，在體內的分布與平衡受到多種因素的干擾，它的失衡主要影響神經、肌肉和心臟功能。其中低鉀血癥是臨床常見的電解質紊亂之一，嚴重低鉀血癥甚至危及生命，麻醉處理較棘手。我院2017年3月收治1例嚴重低鉀血癥報危急值的患者，外科術前口服氯化鉀并經外周靜脈補鉀治療效果欠佳，現將麻醉處理報道如下。

1 臨床資料

患者男性，49歲，心肺功能可，因雙側腹股溝疝于2017年3月5日入院。患者長期低鉀并每日口服氯化鉀緩釋片4.5 g，高鈣片2顆，優甲樂2顆， 5年前因甲狀腺癌行兩次手術治療，其訴手術期間鉀曾低于2.0 mmol/L，患者訴平時感覺手大魚際肌麻時會口服氯化鉀。曾上省級醫院術后化療，但未查清低鉀原因，只進行中心靜脈置管補鉀。

術前甲狀腺功能示游離甲狀腺素輕微升高（23.97 pmol/L，參考值12～22 pmol/L），抗甲狀腺球蛋白抗體升高（693.7 IU/mL，參考值0～115 IU/mL），抗甲狀腺過氧化酶抗體升高（40.95 IU/mL，參考值0～34 IU/mL），其余甲狀腺功能化驗指標正常。3月6日危急值報血鉀2.47 mmol/L，鈣鎂氯降低（鈣1.5 mmol/L，鎂0.54 mmol/L，氯97.1 mmol/L），ECG示竇性心律，HR 65次/min，電軸重度左偏，3月7日術前積極補鉀至2.67 mmol/L并交代患者口服氯化鉀緩釋片6 g，口服葡萄糖酸鈣口服液5支。

2017年3月8日患者入室，行右頸內靜脈置管，中心靜脈血氣分析，鉀2.5 mmol/L，腰硬聯合麻醉下行雙側腹股溝疝修補術，平面T6-S，中心靜脈補鉀，每小時1 g，共泵入10%氯化鉀 4 g，外周5% GS250 mL+硫酸鎂5g靜滴，鎂補完30 min后NS 100 mL+葡萄糖酸鈣5 g緩慢靜滴。中心靜脈2 g氯化鉀泵完后查動脈血氣分析示鉀仍為2.5 mmol/L。為了便于觀察，患者術中完全清醒，補鎂時患者訴感覺發燒（體溫正常），握手有力，減慢補鎂速度癥狀明顯好轉。鎂補完30 min后補葡萄糖酸鈣，滴速偏快時心率會減慢。HR從65次/min降至52次/min，減慢補鈣后HR又恢復65次/min。術中生命體征及心電圖正常，術后送ICU繼續治療電解質紊亂。

患者到ICU繼續補鉀，每小時0.8 g氯化鉀中心靜脈泵入。補硫酸鎂5 g，至2017年3月8日晚22點共13 g氯化鉀中心靜脈泵入完畢后，血氣分析示血鉀 3.4 mmol/L。繼續中心靜脈泵氯化鉀3 g。但2017年3月9日早晨血鉀又很快下降至2.7 mmol/L，應患者及家屬要求，患者轉回普通病房出院，2017年10月20日隨訪，患者臨床表現及服藥情況與疝修補術前相同。

2 討論

低鉀血癥可能引起肌肉軟弱無力，甚至呼吸困難。低鉀血癥還可引起心律失常，是心血管和腎臟不良預后的預測因子[1]，增加了麻醉風險，甚至危及生命。但低鉀血癥究境低到什么程度不宜進行麻醉目前還沒有統一的標準。也有學者認為擇期手術的患者，血鉀濃度低于3.0 mmol/L的患者手術應推遲施行[2]。嚴重低鉀患者麻醉處理一直是個棘手問題[3]。低鉀血癥患者的臨床表現不但取決于低血鉀程度，而且還取決于缺鉀發生的速度和時間。慢性缺鉀患者可達到嚴重程度而不一定有明顯的臨床癥狀[4]。此患者長期每日口服氯化鉀緩釋片4.5 g，術前仍報低血鉀危急值2.47 mmol/L，查看患者握手有力，心電圖基本正常。急性缺鉀患者臨床癥狀可能較明顯，趙龍德等[5]報道，一9歲小兒行腹腔鏡闌尾切除術，心率進行性下降至40次/min，予阿托品0.3 mg，心率變化不明顯，給腎上腺素5 μg后患兒HR升至80次/min，出現室性早搏二聯律，查動脈血氣分析，患兒血鉀2.67 mmol/L。

對術前不能完全糾正的低血鉀癥患者麻醉，充分評估麻醉風險，結合手術級別、手術時間，在ECG及多次血氣生化檢查監測下，根據術前缺鉀程度邊補鉀邊手術，備好急救團隊仍可安全渡過圍手術期?；颊咝须p側腹股溝疝修補術，手術時間不長，行腰硬聯合麻醉（備急救插管），患者清醒便于術中和患者溝通，發現早期潛伏的臨床表現。endprint

補鎂偏快患者訴有發燒的感覺，及時減慢補鎂癥狀明顯好轉。鎂是維持人體生命活動的必需元素，是細胞內僅次于鉀離子的第二大陽離子及人體內第四大陽離子，參與了機體新陳代謝中上百種酶反應，能影響鉀、鈉、鈣離子的細胞內外轉移，維持細胞膜的電勢，調節神經、肌肉興奮性，在維持腦、骨骼肌等器官組織功能中有著重要生理作用[6]，快速補鎂患者訴臉部有發燒的感覺可能與此有關，患者清醒醫患語言溝通能協助醫生術中調整補鎂速度。低鎂血癥通過影響細胞內鈣離子的流動性，調節心肌細胞陽離子通道活性及心肌收縮力，影響心肌興奮收縮偶聯，與心血管事件發生率明顯相關，引起QT 間期延長，發生室性心動過速、尖端扭轉型室速，甚至心室顫動。此患者合并低鎂血癥，補鉀同時應注意補鎂。

補鈣偏快時心率減慢可能因為心肌收縮與心室肌平臺期鈣離子的內流有關，靜脈補鈣要注意監測心率，防止心率減慢甚至停搏。此患者5年前因甲狀腺癌行兩次手術治療，劉建等[7]對甲狀腺術后低鈣血癥的危險因素進行分析，認為甲狀腺術后低鈣血癥的主要原因是惡性腫瘤、雙側病變、手術時間長、清掃中央組淋巴結等可能引起甲狀旁腺血供障礙或其本身破壞。認為甲狀腺手術后早期低鈣血癥多數情況下屬于自限性，如無相應癥狀無需特殊處理。晚期和永久性低鈣血癥主要是由于甲狀旁腺功能減退所致，多有明顯的臨床癥狀，應該盡早、足量、合理補充鈣劑及維生素D制劑，

補鉀不能只根據血清鉀多少，要結合低鉀原因，ECG改變，目標是糾正細胞內缺鉀而不僅是血鉀濃度，血鉀進入細胞需要10多個小時的時間，有時需要4～6 d，甚至更長的時間，不能操之過急[8]。高濃度靜脈補鉀要求患者尿量每小時30 mL以上[9]，對嚴重低鉀血癥病人深靜脈置管微量泵輸注高濃度氯化鉀安全可靠[10]，高效省時且不增加輸液。一般頸內及鎖骨下靜脈補鉀每小時不超過1 g，股靜脈每小時不超過1.5 g。但也有學者在嚴密監測下研究短期內大劑量氯化鉀補充，如 10 min內補充1.5 g，1 h內補充 4 g，24 h內補充 40 g等[11]。低鉀血癥患者術前口服+靜脈補鉀副作用小，治療更安全，此患者術前口服氯化鉀緩釋片6 g及術中術后深靜脈置管補鉀生命征平穩安全出院。

低鉀血癥是由多種不同機制引起的一種臨床常見疾病[12]，此患者曾在上級醫院化療未能查清低鉀病因，在我院查清低鉀原因再做疝修補術不切實際，患者飲食正常，每日口服4.5 g氯化鉀緩釋片仍報低血鉀危急值，可能機體腎或腸排鉀過多[13]，但通過此排鉀機制確診慢性低鉀血癥充滿了挑戰[14]。長期低鉀可能的因素有甲亢合并低鉀性周期性麻痹，患者甲狀腺癌術后服優甲樂，無甲亢癥狀，心率65次/min左右，甲狀腺功能檢驗指標示T3、T4基本正常，是否甲亢合并低鉀性周期性麻痹有待進一步證實。此病例臨床表現為低鉀、低鈣、低鎂，與Gitelman 綜合征類似，是一種常染色體隱性遺傳性疾病，確診需要基因診斷[15-16]。

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（收稿日期：2017-09-25）endprint