右美托咪定對無創通氣AECOPD患者鎮靜的安全性及有效性研究

俞國峰+應利君

[摘要] 目的 評估右美托咪定對慢性阻塞性肺部疾病急性發作期患者需要使用無創通氣支持下鎮靜的安全性及有效性。 方法 選取2015年3月～2017年2月我院入住重癥醫學科的AECOPD并需要無創通氣支持的患者64例，隨機分為右美托咪定組和對照組，每組32例，兩組均給予無創通氣和常規治療，右美托咪定組予右美托咪定維持量（0.2～0.7）μg/（kg·h），維持RASS評分-1～+1分，比較兩組患者0 h、6 h、12 h、24 h、48 h的氧合指數、二氧化碳分壓、平均動脈壓、心率。并比較兩組患者的無創機械通氣時間、有創通氣率、ICU住院時間及譫妄的發生率及患者28 d生存率，觀察右美托咪定組有無戒斷癥狀。 結果 右美托咪定組6 h后二氧化碳明顯較對照組下降（P<0.05），24 h后氧合明顯較對照組改善（P<0.05），6 h、12 h平均動脈壓較對照組下降（P<0.05），心率6 h后均較對照組明顯下降（P<0.05），但無明顯心動過緩。右美托咪定組無創通氣時間、留住ICU時間較對照組明顯縮短（P<0.05），有創通氣率及譫妄發生率降低，有顯著差異（P<0.05）。右美托咪定組無明顯戒斷癥狀發生，兩組患者的28 d生存率無明顯差異。 結論 右美托咪定聯合無創機械通氣支持顯著改善AECOPD患者氧合，減少機械通氣時間及住ICU時間，減少插管率及譫妄發生率，且安全性較高。

[關鍵詞] 右美托咪定；慢性阻塞性肺病急性發作；無創通氣；鎮靜

[中圖分類號] R563 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）35-0086-03

[Abstract] Objective To evaluate the safety and efficacy of dexmedetomidine on sedation of acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease patients requiring noninvasive ventilation. Methods A total of 64 acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease patients requiring noninvasive ventilation who were admitted in the Department of Intensive Care Unit in our hospital from March 2015 to February 2017 were randomly divided into dexmedetomidine group and control group，with 32 cases in each group. The patients in two groups were given noninvasive ventilation and conventional treatment. The dexmedetomidine group was given the dexmedetomidine with the maintenance dose of （0.2-0.7）μg/（kg·h）， maintaining RASS score -1-+1 points. The oxygenation index， carbon dioxide partial pressure， mean arterial pressure and heart rate were compared between the two groups at 0 h， 6 h， 12 h， 24 h and 48 h. And the noninvasive mechanical ventilation time， invasive ventilation rate， ICU hospitalization time and the incidence of delirium and 28-day survival rate of patients between the two groups were compared. And it was observed that whether there were withdrawal symptoms of the dexmedetomidine group. Results The carbon dioxide in the dexmedetomidine group was significantly lower than that of the control group after 6 hours of treatment（P<0.05）. The oxygenation was significantly better than that in the control group after 24 hours of treatment（P<0.05）. The mean arterial pressure at 6 h and 12 h was lower than that of the control group（P<0.05）. The time of noninvasive mechanical ventilation and ICU hospitalization in the dexmedetomidine group was significantly lower than that in the control group. The rates of invasive ventilation and delirium in the dexmedetomidine group were lower than that in the control group（P<0.05）， and there was significant difference（P<0.05）. There were no obvious withdrawal symptoms in the dexmedetomidine group. There was no significant difference in the 28-day survival rate between the two groups. Conclusion The combination of dexmedetomidine and noninvasive mechanical ventilation can significantly improve oxygenation， reduce the time of mechanical ventilation and ICU stay time in patients with AECOPD， which reduces the rate of intubation and the incidence of delirium， with high safety.endprint

[Key words] Dexmedetomidine；Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease；Noninvasive ventilation；Sedation

慢性阻塞性肺部疾病急性發作（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）是常見危重病之一，無創呼吸機的應用可以使很大一部分AECOPD患者免于氣管插管。而患者入院后因呼吸衰竭，往往表現煩躁，不能配合治療、機械通氣時人機對抗，其能量消耗增加。而從導致呼吸機治療難度較大，發生氣壓傷的風險增高，甚至出現患者自行拔管，直接威脅患者的生命安全[1]。鹽酸右美托咪定注射液（dexmedetomidime）是新一代高選擇性激動人體廣泛分布的α2-腎上腺素受體，通過作用于大腦、脊髓和周圍神經系統的α2 腎上腺素能受體，產生可以產生鎮靜、鎮痛、抗焦慮、抑制交感神經活性等臨床效果[2]。但右美托咪定存在心率減慢及低血壓和戒斷癥狀等不良反應限制了其應用。本文就右美托咪定對AECOPD需要使用無創通氣支持患者鎮靜的有效性及安全性進行探討研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年3月～2017年2月入住我院重癥醫學科的AECOPD并需要無創通氣治療的患者64例。納入標準：符合AECOPD診斷[3]，且符合無創通氣適應證[4]。排除標準：意識障礙、呼吸微弱、排痰無力、嚴重的器官功能不全（上消化道出血、血流動力學不穩定等），未經引流的氣胸或嚴重腹脹[2]；緩慢型心律失常、心力衰竭、有吸毒或藥物依賴史者。64例患者使用隨機數字表法隨機分成右美托咪定組和對照組，每組32例，兩組患者年齡、性別構成、急性生理功能和慢性健康狀況評分系統Ⅱ評分（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）比較均無明顯差異（P<0.05）。見表1。本研究符合醫學倫理學標準，并經本院倫理委員會批準，患者或家屬的知情同意并簽署知情同意書。

1.2方法

兩組患者均參照AECOPD指南給予抗感染、平喘、營養支持等基礎治療加用無創通氣治療。右美托咪定組加用右美托咪定鎮靜治療，應用右美托咪定針劑，200 μg化成50 mL靜脈微泵維持，速度為（0.2～0.7）μg/（kg·h）維持，每半小時進行RASS評分，以維持 RASS評分-1～+1分為目標來調整劑量。

1.2.1監測指標 監測兩組患者0 h、6 h、12 h、24 h、48 h的氧合指數、二氧化碳分壓、平均動脈壓、心率、并記錄兩組患者的無創通氣時間、有創通氣率、ICU住院時間、譫妄發生率及28 d生存率，觀察右美托咪定組有無戒斷癥狀。其中氣管插管指征：意識障礙加重；氣道保護能力喪失；CO2潴留加重，氧合下降；RR<8次/min或比基礎下降>25%，HR<50次/min或基礎水平30%；MAP<70 mmHg 或低于基礎水平30%。

1.3 統計學方法

數據采用SPSS13.0 軟件進行分析，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，計數資料以百分率表示，各組間及組內計量數據比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后臨床指標比較

兩組在無創通氣6 h后二氧化碳分壓均較入院時明顯下降，且右美托咪定組6 h后二氧化碳分壓較對照組明顯下降（P<0.05）。無創通氣應用12 h后氧合指數均明顯好轉，但24 h后右美托咪定組較對照組氧合明顯改善（P<0.05）。平均動脈壓和心率比較：兩組治療6 h后平均動脈壓均較前下降（P<0.05），但24 h、48 h平均動脈壓右美托咪定組和對照組比較無明顯下降（P>0.05）。心率6 h后均較對照組明顯下降（P<0.05），右美托咪定組48 h心率為（86.45±7.93）次/分，無明顯心動過緩。見表2。

2.2無創通氣時間、有創通氣率、譫妄發生率、留住ICU時間、28 d生存率比較

右美托咪定組無創通氣時間明顯較對照組通氣時間縮短[（70.7±8.8）h vs （91.5±8.6）h]（P<0.05）。右美托咪定組留住ICU時間明顯少于對照組[（7.5±2.8）d vs（9.6±2.7）d]（P<0.05）。兩組患者有創通氣率分別為21.8%、37.5%，譫妄發生率分別為15.6%、6.3%，差異均有統計學意義（P<0.05）（表3），右美托咪定組無戒斷癥狀發生，右美托咪定組和對照組28 d生存率均為95%，兩組比較無差異。

3 討論

隨著危重癥醫學的發展，患者往往存在明顯的呼吸抑制、低血壓、咳嗽困難、神志改變等，在患者應用無創通氣時比較危險[5]。理想鎮靜狀態對于AECOPD患者無創通氣和有創通氣相比具有明顯優勢，如保留患者吞咽、咳嗽、談話功能，避免了氣管插管的并發癥，減少鎮靜藥物的使用。傳統鎮靜藥物如咪達唑侖及丙泊酚要解除患者生理心理的應激反應，緩解疼痛，抑制躁動，使患者處于舒適和安靜的狀態下，又不能抑制呼吸心血管神經中樞及比較重要的生理反射功能，如咳嗽反射等。因為右美托咪定具有能夠提供適當的鎮靜鎮痛作用，而不影響通氣功能，易被喚醒等優點，已被美國食品藥物管理局（FDA）批準作為鎮靜藥物應用于ICU病房[6]。有學者提出的eCASH概念提倡在ICU早期使用最小劑量的鎮痛鎮靜改善患者的預后，減少譫妄的發生[7]。近年來甚至對于ARDS患者均提倡早期使用淺鎮靜，以右美托咪定為主，以減少ICU住院時間、機械通氣時間、減少醫療費用等[8]。

在有效性方面，本研究結果表明，右美托咪定組在改善氧合及二氧化碳分壓明顯較對照組改善明顯，可能與使用右美托咪定鎮靜后，能較大地提高了患者依從性和耐受性，從而減輕生理心理應激反應，繼而減少人機對抗、減少機體氧耗及呼吸肌做功，同時又不會因為鎮靜過深而抑制呼吸驅動力有關[9]。也可能與本實驗能較高維持穩定的鎮靜狀態相關。實驗還表明，右美托咪定組能明顯縮短AECOPD患者無創通氣時間，減少有創通氣率，與較好改善患者氧合，提高通氣質量等有關，進而減少留住ICU時間。譫妄是一種急性的、可逆的精神紊亂綜合征，以精神狀態急性變化及波動為特點[10]。右美托咪定組譫妄發生率較對照組減少，與右美托咪定的藥理學有關，右美托咪定在大腦中的主要作用點為藍斑核，藍斑核在喚醒與自律活動的調節中起著非常重要的作用，它會通過多個點的投射來起作用包括促進睡眠核及自主神經細胞核，從而起到非常關鍵的作用。右美托咪定通過抑制從藍斑核中所釋放出來的去甲腎上腺素來抑制警惕性與交感神經活動而發揮鎮靜、抗焦慮作用[11]。同時右美托咪定能夠保持一種自然的睡眠模式，期間患者會很容易被喚醒，減少認知功能損傷，能較高配合每日喚醒。目前鎮靜鎮痛指南以把右美托咪定作為抗譫妄的主要藥物，可以降低譫妄的發生率及嚴重程度[12]。endprint

在安全性方面，前期臨床試驗表明，右美托咪定的半衰期為6 min，清除半衰期約為2 h。因此它具有起效快速，代謝分布快速，可控性較強且穩定的特點[13]。右美托咪定抑制交感神經活動是通過劑量依賴性的方式，減少兒茶酚胺，這種物質會引起心率與心輸出量下降，但是平均動脈壓，肺動脈壓與血管阻力顯示雙相反應一開始會隨著劑量的增加而降低，而后面則會增加[14，15]。國外報道小劑量右美托咪定（0.25～1.00 μg/kg）或低血漿濃度0.6～1.0 ng/mL導致低血壓的發生率為13%～16%[16-18]。而本研究表明，適當劑量的右美托咪定對心率有明顯影響，明顯較對照組心率減慢，但無明顯心動過緩，而平均動脈壓在前期（6 h，12 h）較對照組下降，但后期（24 h，48 h）無明顯下降。據文獻報道，只有當用藥量為負荷劑量與高劑量[>0.7 μg/（kg·h）]時才會增加心動過緩的風險，此外，它與需要進行治療的低血壓的風險增加也無關[11]。在近期的國內外研究中也提示在危重患者中，持續輸注右美托咪定心率有所下降，但血壓均無明顯的波動[19-21]。

綜上所述，適當的右美托咪定近似自然睡眠的鎮靜，無明顯呼吸抑制，使機體充分休息，提高無創通氣的成功率和有效性，減少留住ICU時間，降低譫妄發生率。在有效鎮靜劑量且密切監測下無明顯不良反應發生，安全有效。

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（收稿日期：2017-10-11）endprint