加味紫金丹輔助關節鏡治療膝骨性關節炎的臨床療效分析

★ 余雙喜 王娜 李思云（.江西中醫藥大學05級碩士研究生 南昌 0004；.江西中醫藥大學06級碩士研究生 南昌 0004；.南昌市中西醫結合醫院 南昌 000）

膝骨性關節炎稱膝骨性關節病，又稱膝增生性關節炎，中醫稱之為“膝痹”“骨痹”等，其病變在膝關節關節腔內，主要是由機械性因素和炎癥性因素破壞了關節軟骨軟骨細胞、細胞外基質和軟骨下骨的降解和合成的正常過程，從而使關節軟骨骨質增生、骨密度降低以及軟骨進行性破壞，導致膝關節軟骨發生退行性改變［1］，膝骨性關節炎是臨床上常見的慢性進行性骨關節病，多見于50～60歲以上人群，目前膝骨性關節炎的發病機制尚未完全清楚，一般認為與創傷、炎癥等有關，是導致成年人殘疾和患肢功能障礙的主要原因［2］，因此臨床上給予患者合理有效的治療方案對患者具有重要意義，我科采用加味紫金丹外敷輔助關節鏡治療膝骨性關節炎取得了滿意療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取2015年6月—2017年6月來本院骨科門診就診并收入住院的膝骨性關節炎患者120例，隨機分成兩組。觀察組60例，年齡40～70歲，平均年齡42.59歲；關節鏡下分級：I級26例，Ⅱ級l9例，Ⅲ級10例，Ⅳ級5例。對照組60例，年齡43～72歲，平均年齡44.36歲；關節鏡下分級：I級25例，Ⅱ級20例，Ⅲ級9例，Ⅳ級6例。兩組患者資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 西醫診斷標準：參考美國風濕病協會（ACR）1995年修訂的KOA診斷標準進行綜合診斷。放射影像學診斷：參考Dahlberg分類標準進行診斷［3］。0級為正常；I級為軟骨下硬化，軟骨高度輕微降低；II級為軟骨高度降低達50%左右；III級為軟骨高度降低達100%；IV級為骨侵蝕或骨質破壞＜5mm，關節間隙明顯變窄；V級為骨侵蝕或骨質破壞＞5mm，關節存在嚴重硬化性病變及明顯畸形。中醫診斷及辨證標準：患者自我感覺關節活動不適，酸脹疼痛，劇烈難忍，肢體倦怠乏力，局部腫脹明顯，伴關節僵硬及畸形。其中風寒濕證：關節酸痛，得熱痛減，遇寒加劇，舌苔薄白或白滑，脈弦緊；風熱濕證：膝關節燒熱紅腫，痛不可觸，得冷則舒，舌質紅，苔黃膩，脈滑數；痰瘀痹阻證：膝關節刺痛不移，肌膚紫暗，關節活動屈伸不利，舌質紫暗，苔白膩，脈弦澀；肝腎虧虛證：膝關節綿綿疼痛，腰膝酸軟，夜尿多，舌質淡紅，苔薄白，脈細弱［4］。

1.3 治療方法 所有患者給予硬膜外麻醉后，取仰臥位并使用外側支架固定體位，術中予氣囊止血帶止血（術中常規止血時間為90min），在Stryker關節鏡系統下進行監視操作。術中常規采用膝關節前外入路（髕腱外側1cm、外側關節間隙上方1cm）及前內入路（髕腱內側1cm、內側關節間隙上方1cm）進行關節鏡下沖洗清理，必要時也可采用上外、上內及后外、后內入路、髕腱中央入路進行關節沖洗清理［5］。觀察組在關節沖洗清理術后外敷加味紫金丹（紅花30g、乳香30g、沒藥30g、三七30g、牡丹皮30g、黃芪45g、川芎45g、當歸60g、青皮 30g、香附 30g、蘇木 15g、白茯苓 15g、五加皮15g、木香30g、杜仲30g、續斷30g、熟地黃30g、羌活 60g、防風 60g、秦艽 60g、甘草 10g），將上述諸藥研為藥末，均分為若干小包，密封備用，用時取出適量藥末，臨床上加入少許樟香，調配時加入少許糯米粉作粘附劑和黃酒調勻，文火煮成藥糊狀即可，待冷卻后均勻攤于醫用棉墊上，貼敷于患處周圍，然后用紗布繃帶進行包扎固定，早晚各敷患處1次，每次外敷2h［6］。對照組則僅進行關節沖洗清理術，術后無其他藥物水劑，兩組患者術后均常規采取抗感染以及預防血栓治療（肝素4000IU/d），術后早期指導患肢進行股四頭肌等長收縮以及主被動膝關節功能鍛煉，鼓勵患者早期拄拐下地逐漸負重活動，兩組患者均以4周為一個療程，3個療程后評定效果。

1.4 療效評定 分別統計及記錄兩組患者治療前后關節鏡下按Ogilive-Harris分級法所見的各級例數［7］，總療效參照《中藥新藥治療骨性關節炎的臨床研究指導原則》［8］，膝關節癥狀量化積分減少n≥70%為明顯有效，膝關節癥狀量化積分減少n≥30%為有效，膝關節癥狀量化積分減少n＜3O%為無效，綜合評定觀察組的臨床療效。應用膝關節功能Lysholm評分及視覺模擬VAS評分法來評價患者治療前后的膝關節功能［9］。

1.5 統計學處理 數據應用SPSS20.0統計學軟件分析，計量資料采用（）表示，組間比較用t檢驗，計數資料用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后關節鏡下分級情況比較 觀察組患者在治療后關節鏡觀察下I、II級的數目較治療前顯著減少，I級及II級患者觀察組的治療效果明顯，效果顯著優于對照組（P＜0.05），觀察組患者關節鏡觀察下III級、IV級的數目與治療前無明顯變化，III級、IV級患者的治療效果觀察組與對照組差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后關節鏡下分級情況比較（n=60）例

2.2 兩組患者治療前后Lysholm評分對比 兩組治療后的Lysholm評分，觀察組評分高于對照組，觀察組和對照組治療后Lysholm評分差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后的Lysholm評分對比（，n=60）例

表2 兩組患者治療前后的Lysholm評分對比（，n=60）例

注：與對照組相比，*P＜0.05。

組別 治療前 治療后觀察組 42.72±5.68 60.32±7.46*對照組 43.39±5.14 56.68±6.20

2.3 兩組患者治療前后VAS評分對比 治療后兩組的VAS評分，觀察組明顯低于對照組，觀察組與對照組治療后的VAS評分差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表 3。

表3 兩組患者治療前后的VAS評分對比（，n=60）例

表3 兩組患者治療前后的VAS評分對比（，n=60）例

注：與對照組相比，*P＜0.05。

觀察組 8.26±1.63 2.39±1.82*對照組 8.42±1.26 5.28±2.06組別 治療前 治療后

2.4 兩組患者療效比較 觀察組總有效率為88.33%；對照組總有效率為41.67%；觀察組療效明顯高于對照組，兩組的療效差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4（總有效率=顯效率+有效率）。

表4 兩組治療前后有效率的比較（n=60） 例（%）

3 討論

膝關節骨性關節炎是最常見的膝關節慢性退行性骨關節疾病，其基本病理為關節軟骨和軟骨下骨損傷，引起關節軟骨退行性病變，伴有骨組織的改建和反應性滑膜炎，軟骨基質出現變性，軟骨發生龜裂及降解，出現軟骨剝脫，最終導致關節功能的喪失，就其發病本質而言，骨性關節炎主要由機械性因素所導致，而非炎癥性因素，炎癥性因素在骨性關節炎的發病過程中僅為次要因素［10］。本病臨床上分為原發性骨關節炎和繼發性骨關節炎，原發性骨關節炎大多數患者未能發現明確病因，往往與年齡、體質、遺傳、代謝等因素相關，繼發性骨關節炎主要見于創傷、關節畸形等影響關節軟骨或造成關節負重不平衡的骨關節病，本病好發于負重大、活動多的關節，如脊柱、髖、膝等關節處，隨著人均壽命的延長，人口的老齡化，其發病率逐年上升［11］。

至今已有多種治療方法應用于骨性關節炎的治療，其中非手術保守治療是患者易接受的治療方式，激素類藥物具有較強的抗無菌性炎癥作用，該方法在緩解無菌性炎癥引起的疼痛方面能取得很好的療效，但有學者發現關節腔內注射糖皮質激素后會影響軟骨的合成代謝，導致軟骨強度減弱易發生損害［12］。關節腔內注射玻璃酸鈉是治療軟骨損傷最直接的方式，其促進軟骨愈合和再生，改善滑液組織的炎癥反應，抑制免疫損害進程，保護關節軟骨，增加關節活動度，但臨床上其遠期運用效果不佳［13］。氨基酸葡萄糖通過抑制使細胞損傷的超氧化物自由基的形成，降低損害關節軟骨酶的濃度，從而修復關節軟骨，緩解關節疼痛，但其治療時常常會聯用其他緩解疼痛的藥物，且藥物起效較慢，治療周期往往較長，臨床上其療效存在爭議［14］。直流電擊及藥物離子導入是臨床上比較常用的物理治療方法，根據患者關節損傷的程度和部位不同，給予不同濃度和不同種類的藥物離子及不同強度的直流電擊，提高受累關節的血管通透性，加快關節軟骨的新陳代謝及滑膜炎癥的吸收消散，促進功能恢復［15］。膝關節鏡治療膝骨性關節炎，是一種有效、較先進的手術治療方法，目前已臨床運用于20余年，對于早期的骨關節炎的治療效果比較理想，關節鏡監視下微創進行關節沖洗清理術，具有手術切口小、術后并發癥少、功能恢復快、住院時間短等優點，術中對膝關節觀察清楚，有利于進一步明確診斷，術后粘連少、感染機會小，有利于早期康復和功能恢復［16］。在關節鏡下切除病變的滑膜組織，咬切并修復退變的半月板，去除骨贅并進行軟骨成型，消除關節活動的機械性因素，清理病損組織和炎性介質，改善關節內環境，從而延緩骨性關節炎的進一步發展，對骨性關節炎的治療有明確的效果［17］。目前使用關節鏡治療骨性關節炎仍然存在爭議，大多數觀察缺乏可靠的前瞻性對比研究，很少有高質量的臨床研究可用來指導骨性關節炎的關節鏡下治療，臨床上對于輕度、中度關節炎且無關節畸形的年輕患者，關節鏡下治療可能會達到減輕疼痛、改善關節功能的效果，本研究觀察組患者在治療后關節鏡觀察下I、II級的數目較治療前顯著減少，表明關節鏡下治療對早中期膝骨性關節炎患者療效較佳，但術后患者的臨床疼痛隨機試驗表明關節鏡治療骨性關節炎具有局限性［18］，本研究觀察組患者關節鏡觀察下III級、IV級的數目與治療前無明顯變化，表明關節鏡對晚期的膝骨性關節炎的效果不理想，可能與晚期患者的膝關節伸、屈肌群產生病變導致膝關節穩定性降低，這種動力性穩定結構的變化同時影響了髖、踝關節的受力狀態，另外，膝關節炎晚期關節軟骨嚴重剝脫，軟骨下骨硬化嚴重，膝關節的靜力性穩定結構也產生較大變化，此時關節鏡手術對膝關節動、靜力穩定性產生的影響有限，治療效果欠佳。因此，有學者認為要嚴格把握關節鏡治療骨性關節炎的適應癥，對于晚期重度的膝關節炎患者可以考慮行膝關節表面置換術［19］。

在中醫學中，疾病有很多種發病機理，肝藏血，血養筋，故肝之合筋也，腎藏精，精養髓，故腎之合骨也，因此骨性關節炎與肝腎虧虛密切相關。關節部位氣血少，衛氣不足，氣虛麻，血虛木，關節之所以能靈活運動，離不開氣血的濡養，因此骨性關節炎也與氣血運行不暢或氣血不和，脈絡失養等有關［20］。益氣活血法可促進損傷軟骨的修復，養血柔肝法可以抑制炎癥和鎮痛，延緩軟骨退變進程，健脾法可以抑制炎癥、消除腫痛，益腎法可以保護軟骨，總之，益氣活血、養血柔肝、補脾益腎是骨性關節炎的治療原則。加味紫金丹方中紅花、乳香、沒藥、三七、牡丹皮既入血分，又入氣分，能行血中氣滯，化瘀止痛，可用于氣滯血瘀之諸痛證；川芎既能活血化瘀、又能行氣止痛；黃芪為補氣之要藥，以補氣以行血，加強行血之功；當歸長于養血，配合黃芪補氣生血；青皮、香附疏肝破氣、柔肝止痛，為行氣止痛之要藥；蘇木、白茯苓、五加皮行氣健脾、利水消腫；木香苦泄溫通，能通暢氣機，氣行則血行，加強健脾止痛之功；杜仲、續斷甘溫助陽，辛以散瘀，兼可補益肝腎，強筋壯骨；熟地黃養陰補血，填精益髓，可加強杜仲及續斷的補肝腎、強筋骨之效；羌活、防風、秦艽味苦燥濕，性溫散寒，功善祛風濕、止痹痛，舒筋絡而利關節；甘草調和諸藥藥性［21］。縱觀全方，邪正兼顧，祛邪不傷正，扶正不留邪，諸藥合用，既可改善關節的局部血液循環，溫煦濡養關節軟骨，減少血栓形成，并能加速關節腔內炎癥的滲出和排泄，以達到消腫止痛的效果，促進關節軟骨組織的修復，使傷口早日愈合，恢復關節功能。

關節鏡沖洗清理術后配合祖國傳統中藥外敷治療，能減輕術后膝關節的疼痛，促進功能恢復，減少并發癥的發生，并且中藥價格便宜，術后方便使用，方法簡單有效，值得臨床上進行更加深入細致的研究以及推廣應用，本研究不足之處在于術中進行關節鏡手術時術者的操作技巧及中藥配制、外敷的經驗不一，因此可能對研究的精確性有一定影響，研究的對象多為本地患者，研究的對象較局限，研究人數較少，規模較小，尚需大規模臨床研究進一步驗證。

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